A patient with diabetes has a painless, round ulcer with a callused rim on the plantar surface of the first metatarsal head. Which cause is MOST likely?

당뇨 신경병성 궤양 = 체중 부하 부위·굳은살 테두리·통증 없음. 보호감각 소실이 원인이다. 정맥성(내과 부근)·동맥성(원위부·통증)과 위치와 통증으로 갈린다.

당뇨병 환자의 발바닥 첫 번째 중족골 두(first metatarsal head) 아래쪽에 통증이 없고(painless), 가장자리에 굳은살(callused rim)이 둘러진 둥근 궤양이 있다면, 가장 가능성 높은 원인은 신경병성 궤양(neuropathic ulceration)입니다. 이는 감각 소실이 동반된 상태에서 반복적인 압력이 가해져 발생하는 전형적인 당뇨발 궤양(diabetic foot ulcer, DFU)의 임상 양상과 일치합니다.

병태생리 기전

당뇨병성 말초신경병증(diabetic peripheral neuropathy)으로 발바닥의 보호 감각(protective sensation)이 소실되면, 환자는 보행 중 특정 부위에 가해지는 과도한 압력이나 전단력(shear stress)을 인지하지 못합니다. 첫 번째 중족골 두는 보행의 추진기(propulsive phase)에 체중 부하가 집중되는 해부학적 지점입니다. 감각 저하 상태에서 이 부위에 반복적인 고압력이 지속되면, 피부는 방어 기전으로 각질층을 두껍게 증식시켜 굳은살(callus)을 형성합니다. 이 굳은살 자체가 다시 국소 압력을 높이는 요인으로 작용하여, 그 아래 연부조직에 허혈성 손상과 괴사를 일으키고 결국 궤양으로 진행합니다. 근거 자료에서도 족저 굳은살(plantar callus)은 당뇨발 궤양 형성의 위험 인자로 확인되었으며, 그 존재가 궤양 발생을 강력하게 예측하는 지표로 제시되었습니다. 굳은살은 반복적인 고압력과 전단 응력에 의해 형성된 국소적 경화 피부입니다 ^[1].

임상 양상의 감별 포인트

이 문제의 핵심 단서는 통증이 없다(painless)는 점과 굳은살 테두리(callused rim)입니다.

첫째, 통증이 없는 이유는 감각 신경섬유의 기능 장애로 유해 자극이 중추로 전달되지 않기 때문입니다. 이는 혈관성 궤양과 감별되는 중요한 신경병성 궤양의 특징입니다. 정맥성 궤양(venous ulceration)이나 동맥성 궤양(arterial ulceration)은 혈류 장애로 인한 조직 허혈이 주된 기전이므로, 신경이 온전한 경우 통증이 동반되는 경우가 많습니다.

둘째, 궤양 주변의 굳은살 테두리는 반복적인 기계적 스트레스가 오랜 기간 지속되었음을 보여주는 증거입니다. 이는 침상 안정으로 인한 압력 손상(pressure injury)이나 혈관 부전으로 인한 궤양에서는 관찰되지 않는, 신경병성 족저 궤양의 특징적인 소견입니다.

셋째, 발생 부위가 첫 번째 중족골 두의 족저면(plantar surface)이라는 점도 중요합니다. 이 부위는 보행 시 체중 부하가 집중되는 해부학적 돌출부(bony prominence)로, 신경병성 궤양의 호발 부위입니다. 근거 자료에서도 당뇨병성 전족부 궤양(diabetic forefoot ulcers)은 골성 돌출부에 가해지는 압력 증가, 신경병증, 그리고 사지 관류 저하로 인해 발생한다고 설명하고 있습니다 ^[3].

감별 진단

압력 손상(pressure injury)은 주로 침상 안정 환자의 천골, 좌골 결절, 발뒤꿈치 등 지속적인 압박을 받는 부위에 발생하며, 문제에서 제시된 첫 번째 중족골 두의 족저면은 보행 시 반복적 압력 부위이지 지속적 압박 부위가 아닙니다.

정맥성 궤양(venous insufficiency ulceration)은 주로 내측 복사뼈(medial malleolus) 주변에 발생하며, 혈철소 침착으로 인한 피부의 갈색 변색(hemosiderin staining), 부종, 습진성 피부 변화 등을 동반합니다. 족저면이 아닌 하퇴 원위부에 호발합니다.

동맥성 궤양(arterial insufficiency ulceration)은 주로 발가락 끝, 발뒤꿈치, 외측 복사뼈 등 말초 부위에 발생하며, 특징적으로 매우 심한 통증을 동반하고 궤양 바닥이 창백하거나 괴사성입니다. 통증이 없다는 문제의 단서와 배치됩니다.

치료적 접근의 핵심

신경병성 궤양의 치료에서 가장 중요한 원칙은 기계적 부하의 제거(offloading)입니다. 근거 자료에 따르면, 굳은살 제거(debridement)와 체중 부하 분산(offloading)은 반복적인 고압력과 전단 응력으로 형성된 국소적 경화 피부의 두께를 줄이는 것을 목표로 하는 예방 전략입니다 ^[1]. 보존적 치료로 해결되지 않는 재발성 또는 지속성 당뇨발 궤양의 경우, 기저의 생체역학적 변형(biomechanical deformity)을 교정하기 위한 수술적 접근이 고려될 수 있습니다. 최소 침습 부유 중족골 절골술(minimally invasive floating metatarsal osteotomy)은 신경병성 당뇨발 궤양 환자에서 기저의 생체역학적 변형을 교정하기 위한 수술 전략으로 제안되었습니다 . 또한 다섯 번째 중족골의 재발성 당뇨 궤양에서 최소 침습적 수술적 체중 부하 제거(surgical offloading)의 유효성과 안전성을 평가한 연구도 있습니다 ^[3]. 최근에는 스마트 인솔(smart insoles)이나 센서가 내장된 신발과 같은 웨어러블 기술을 통해 족저 압력과 온도를 지속적으로 모니터링하여 당뇨발 궤양의 위험을 예측하고 예방하는 접근도 연구되고 있습니다 .