To increase ankle dorsiflexion, which accessory glide of the talus is MOST appropriate?

거골은 볼록면이므로 활주는 뼈 운동과 반대다 — 배측굴곡 제한에는 거골 후방 활주. 전방 활주로 답하는 오답이 가장 많다.

거골(talus)의 관절가동술(accessory glide)에서 발목 배측굴곡(dorsiflexion)을 증가시키기 위한 활주 방향은 후방 활주(posterior glide)이다. 거퇴관절(talocrural joint)은 경골·비골의 천장면과 거골의 활차면(trochlear surface)이 이루는 관절로, 거골의 활차면은 앞쪽이 뒤쪽보다 넓은 쐐기 모양이다. 배측굴곡 시 거골은 경골 천장과 비골 사이에서 뒤쪽으로 구르고(roll) 미끄러지며(slide), 이때 넓은 앞쪽 활차면이 경비골 오목부 안으로 들어가 관절을 단단히 잠그는 근접잠김위(close-packed position)에 도달한다. 관절가동술의 오목-볼록 법칙(concave-convex rule)에 따르면, 오목한 관절면(경비골 천장)에 대해 볼록한 관절면(거골 활차)이 움직일 때 활주(slide)는 구름(roll)과 반대 방향으로 일어난다. 따라서 배측굴곡 시 거골이 앞쪽으로 구르면 활주는 뒤쪽이 되어야 하므로, 제한된 배측굴곡을 회복하기 위한 수동 보조 활주는 거골의 후방 활주(posterior glide)가 가장 적절하다 ^[2].

족관절 배측굴곡 제한은 외측 염좌 이후 흔히 관찰되며, 거골의 위치 이상과 연관될 수 있다. 외측 염좌 후 전거비인대(anterior talofibular ligament, ATFL) 손상이 있으면 거골이 전방으로 아탈구되거나 전방 위치를 유지하는 경향이 생기고, 이는 배측굴곡 시 거골이 후방으로 정상 활주하지 못하는 원인이 된다. MRI를 이용한 단면 연구에서 배측굴곡 통증으로 인한 가동범위 제한과 거골의 위치 사이의 상관관계를 평가하였으며, ATFL 파열이 발목 배측굴곡에 영향을 미치는지를 조사하였다 ^[1]. 이러한 병태생리적 배경은 배측굴곡 제한 환자에게 거골의 후방 활주를 적용해야 하는 근거를 뒷받침한다.

임상에서는 단순히 거골 후방 활주만 적용하기보다, 후방 관절가동술을 편심성 강화 운동 및 스트레칭과 결합했을 때 효과가 더 크다. 농구 선수들을 대상으로 한 무작위 대조 시험에서, 제한된 발목 배측굴곡을 가진 선수들에게 편심성 훈련 프로그램에 후방 족관절 가동술(posterior ankle joint mobilization)을 추가한 결과 발목 가동범위와 운동 수행 능력이 개선되었다 ^[2]. 이는 후방 활주가 단독 수기 기법으로서뿐 아니라 운동 프로그램과 병행할 때 배측굴곡 회복에 효과적임을 보여준다.

기능적 발목 불안정성(functional ankle instability, FAI) 환자에서도 거퇴관절과 거골하관절(subtalar joint)의 운동학적 변화로 인해 배측굴곡 제한, 과도한 내번(inversion), 보행 중 지면반발력 증가가 나타난다. 무작위 대조 시험에서 관절가동술과 일반 재활운동을 병행한 군은 이러한 생체역학적 지표에서 개선을 보였다 ^[4]. 이는 거골의 후방 활주를 포함한 관절가동술이 단순 가동범위 증가를 넘어 보행 중 관절 운동학을 정상화하는 데 기여할 수 있음을 시사한다.

배측굴곡 제한의 원인은 거퇴관절의 관절낭 구축, 거골 후방 활주 저하, 비복근-가자미근 단축, 거골하관절의 운동 제한 등 다양하므로, 평가를 통해 제한 구조를 감별한 뒤 기법을 선택해야 한다. 임상 의사결정 시스템에서는 배측굴곡 제한에 기여하는 관절 또는 구조를 진단하고 감별하여 개별화된 치료를 적용할 것을 제안한다 ^[3]. 예를 들어 거퇴관절의 관절낭성 제한이 주원인이라면 거골 후방 활주가 우선이며, 연부조직 단축이 주원인이라면 스트레칭이 우선될 수 있다. 그러나 문제에서 제시된 것처럼 거골의 보조 활주(accessory glide)만을 선택해야 하는 상황이라면, 배측굴곡의 관절운동학적 방향과 일치하는 후방 활주가 가장 적절하다.

오답을 살펴보면, 전방 활주(anterior glide)는 거골이 앞쪽으로 미끄러지게 하여 배측굴곡 시 필요한 후방 활주를 방해하므로 부적절하다. 내측 활주(medial glide)는 거골하관절의 내번-외번 제한이나 거퇴관절의 측방 안정성 문제에 더 관련되며, 배측굴곡 증가를 위한 일차적 선택이 아니다. 외측 견인(lateral distraction)은 관절 간격을 넓혀 통증 완화나 관절낭 신장에 사용될 수 있으나, 배측굴곡의 관절운동학적 활주 방향과는 직접적으로 일치하지 않는다. 따라서 거퇴관절의 오목-볼록 법칙과 배측굴곡 시 거골의 후방 활주 필요성을 고려할 때 정답은 후방 활주이다 ^[2][4].