Valgus stress applied at 0 degrees of knee extension produces excessive gapping. What does this MOST likely indicate?

30° 굴곡 = MCL 단독 검사. 0°(완전신전)에서도 양성 = 후방관절낭·십자인대 동반 손상. 각도를 바꿔 묻는 문항이 잦다.

정답 해설

무릎을 완전히 편 상태(슬관절 신전 0°)에서 외반 스트레스(valgus stress)를 가했을 때 과도한 벌어짐(gapping)이 나타난다면, 이는 단순한 내측측부인대(MCL) 단독 손상이 아니라 이차 안정화 구조물의 동반 손상을 강력히 시사한다. 정답은 1번이다.

해부학적·생체역학적 근거

슬관절의 내측 안정성은 크게 표재성 내측측부인대(sMCL)와 심부 내측측부인대(dMCL)가 일차적으로 담당한다. 이 인대들은 외반 스트레스와 전내측 회전력에 대한 일차 안정화 구조물이다 ^[2]. 그러나 무릎을 완전히 편 자세에서는 MCL만으로는 외반력을 통제할 수 없다. 신전 0°에서는 후방 관절낭(posterior capsule)과 십자인대(cruciate ligaments), 특히 후방십자인대(PCL)와 전방십자인대(ACL)가 팽팽하게 긴장되면서 외반에 대한 이차적 저항에 중요한 역할을 한다.

따라서 신전 0°에서 외반 검사상 과도한 벌어짐이 관찰된다는 것은 MCL 손상에 더해 후방 관절낭이나 십자인대 같은 이차 안정화 구조물까지 함께 손상되었음을 의미한다. 만약 MCL만 단독으로 손상된 경우라면, 무릎을 20°~30° 굴곡한 자세에서 MCL을 선택적으로 긴장시켰을 때 외반 불안정성이 뚜렷하게 나타나지만, 완전 신전 상태에서는 후방 관절낭과 십자인대의 보조적 안정화 덕분에 벌어짐이 상대적으로 제한된다. 이 문제에서 신전 0°에서 과도한 벌어짐이 나타났다는 점은 단독 MCL 손상(2번)을 배제하는 핵심 단서이다.

임상적 의의

내측측부인대 손상은 종종 단독으로 발생하기보다 전방십자인대(ACL) 손상과 동반되는 경우가 많다. 특히 지속적인 외반 불안정성이나 전내측 회전 불안정성이 동반된 복합 손상에서 ACL 이식편의 실패 위험이 증가한다는 점이 여러 연구에서 강조된다 ^[2][4]. sMCL과 dMCL을 모두 적절히 치료하지 않으면 지속적인 불안정성이 남고, 이는 ACL 재건술 후 이식편의 생존에 부정적 영향을 미칠 수 있다 ^[2]. 또한 만성 ACL 파열과 동반된 MCL 및 후사인대(POL)의 3도 손상(grade III)에서는 외반 불안정성이 뚜렷하게 나타나며, 이러한 경우 해부학적 재건술이 고려된다 ^[3].

오답 분석

2번은 앞서 설명한 대로 신전 0°에서의 과도한 벌어짐을 설명하지 못한다. 단독 MCL 손상은 굴곡 20°~30°에서의 불안정성이 특징적이다. 3번의 외측 반월상연골 단독 파열은 외반 스트레스 검사에서 과도한 내측 벌어짐을 유발하지 않는다. 반월상연골은 주로 축성 부하와 회전 안정성에 관여하며, 외반 검사상 벌어짐의 일차 원인이 되지 않는다. 4번의 정상 생리적 이완은 신전 0°에서 과도한 벌어짐으로 표현되지 않는다. 정상적인 슬관절은 완전 신전 시 후방 관절낭과 십자인대의 긴장으로 인해 외반에 대해 단단한 저항을 보인다.