A patient demonstrates only 4 degrees of ankle dorsiflexion with the knee extended. Which gait deviation is MOST likely?

정상 보행 입각기 후반에는 최소 10° 배측굴곡이 필요하다. 부족하면 조기 뒤꿈치 들림이 생긴다. 배측굴곡 제한은 족저근막염·아킬레스건 문제와 함께 자주 묶여 나온다.

족관절 배측굴곡(ankle dorsiflexion)이 무릎을 편 상태에서 4도만 가능하다는 것은 말기 입각기(terminal stance)에 필요한 족관절 록커(ankle rocker) 기능이 제한되었음을 의미한다. 정상 보행에서 말기 입각기에는 뒤꿈치가 들리면서 전족부를 축으로 체중이 앞으로 이동하는데, 이때 족관절 배측굴곡이 충분하지 않으면 체중이 전방으로 원활하게 이동하지 못하고 조기에 뒤꿈치가 들리게 된다. 따라서 가장 가능성이 높은 보행 편위는 말기 입각기의 조기 뒤꿈치 들림(early heel rise)이다.

족관절 배측굴곡은 보행 주기에서 크게 두 시점에 중요한 역할을 한다. 첫째는 초기 접지기(initial contact)부터 하중 수용기(loading response)까지로, 뒤꿈치가 지면에 닿은 후 발바닥 전체가 지면에 내려오는 과정을 조절한다. 둘째는 중간 입각기(mid stance)에서 말기 입각기로 넘어가는 구간으로, 경골(tibia)이 전방으로 진행하면서 체중이 전족부로 이동하는 것을 허용한다. 이 문제에서는 무릎을 편 상태에서 측정한 배측굴곡이 4도로 제한되어 있으므로, 비복근(gastrocnemius)의 단축이나 구축이 의심되는 상황이다. 무릎을 편 상태에서 배측굴곡이 제한되는 것은 비복근이 무릎관절을 가로질러 대퇴골 뒤쪽에 부착하기 때문이며, 무릎을 굽히면 비복근의 긴장이 줄어들어 배측굴곡 범위가 증가하는 양상을 보인다.

말기 입각기와 조기 뒤꿈치 들림의 관계

말기 입각기는 보행 주기에서 발뒤꿈치가 지면에서 떨어지는 시점부터 반대쪽 발이 접지하기 전까지의 구간이다. 이 시기에는 체중이 전족부로 이동하면서 뒤꿈치가 수동적으로 들리게 되는데, 이를 위해서는 족관절이 약 10도 이상 배측굴곡될 수 있어야 한다. 배측굴곡이 4도로 제한되면 경골이 전방으로 충분히 이동하지 못하고, 체중 중심이 전족부 위로 넘어가지 못한다. 그 결과 보상 작용으로 뒤꿈치가 정상보다 일찍 들리면서 체중을 앞으로 보내려는 움직임이 나타난다. 이는 말기 입각기에서 나타나는 대표적인 보행 편위로, 족관절 배측굴곡 제한이 있는 환자에게서 흔히 관찰된다.

오답 보기의 임상적 검토

1번, 중간 입각기의 고관절 신전 증가는 족관절 배측굴곡 제한의 직접적인 결과로 보기 어렵다. 고관절 신전은 중간 입각기에서 체중이 전방으로 이동할 때 발생하는 정상적인 움직임이며, 족관절 제한이 있다고 해서 고관절 신전이 증가하기보다는 오히려 체중 이동이 제한되어 고관절 신전이 감소하거나 체간이 전방으로 기울어지는 보상이 나타날 수 있다.

2번, 발가락 떼기 지연과 뒤꿈치 접촉 연장은 족관절 족저굴곡근(plantar flexor)의 약화나 조절 문제와 관련이 깊다. 말기 입각기에서 족저굴곡근이 체중을 전방으로 밀어내는 추진력(push-off)을 제공하지 못하면 발이 지면에 오래 머물게 되고 발가락 떼기가 지연된다. 그러나 배측굴곡 제한 자체는 추진력 약화보다는 뒤꿈치 들림을 앞당기는 방향으로 작용하므로 이 보기와는 방향성이 다르다.

4번, 초기 접지기의 과도한 무릎 굴곡은 하중 수용기의 충격 흡수 기전과 관련된다. 초기 접지기에서 족관절 배측굴곡이 제한되면 뒤꿈치 접지 후 발바닥 전체가 지면에 닿는 과정이 빨라지거나 비정상적으로 진행될 수 있으나, 무릎 굴곡이 과도해지는 것은 대퇴사두근(quadriceps)의 편심성 조절 문제나 무릎 굴곡 구축 등 다른 원인과 더 밀접하게 연관된다.

족관절 배측굴곡 기능은 뇌졸중 후 보행에서 발 끌림(foot drop)과 발가락 걸림(toe drag)을 예방하고 지면 간격을 확보하는 데 중요하다. 근거 자료에서도 족관절 배측굴곡이 안전하고 효과적인 보행에 필수적이며, 배측굴곡근 약화가 지면 간격 감소와 낙상 위험 증가로 이어진다고 보고하고 있다^[1][2]. 특히 뇌졸중 환자에서 발 처짐은 발가락 걸림을 증가시켜 낙상 위험을 높이므로, 배측굴곡 제한의 평가와 중재가 보행 재활에서 핵심적인 요소로 다루어진다^[3].