암성 통증이 심해져 WHO 3단계 사다리의 3단계로 올릴 때 선택할 약물은?

WHO 3단계는 강한 마약성 진통제를 쓰는 단계로, 대표 약물은 모르핀이다.

[문제 분석]
WHO 3단계 진통 사다리는 암성 통증 조절의 기본 원칙입니다. 1단계는 비마약성 진통제, 2단계는 약한 마약성 진통제, 3단계는 강한 마약성 진통제를 사용합니다. 통증 강도가 심해지거나 2단계 약물로 조절되지 않으면 3단계로 올리며, 이때 선택하는 약물은 강한 마약성 진통제입니다.

[보기 해설]
1. 아세트아미노펜은 1단계에 해당하는 비마약성 진통제입니다. 암성 통증이 심해져 3단계로 올리는 상황에서는 적절하지 않습니다.

2. 이부프로펜은 비스테로이드성 항염증제(NSAID)로, 아세트아미노펜과 마찬가지로 1단계 약물입니다. 경미한 통증에 사용하며, 3단계로 올릴 때 선택하는 약물이 아닙니다.

3. 코데인은 2단계에 해당하는 약한 마약성 진통제입니다. 3단계로 올리는 상황에서는 강한 마약성 진통제로 전환해야 하므로 적절하지 않습니다.

4. 트라마돌 역시 2단계에 해당하는 약한 마약성 진통제입니다. 코데인과 마찬가지로 2단계에서 통증이 조절되지 않을 때 3단계로 올리며, 이때는 강한 마약성 진통제를 선택합니다.

5. 모르핀은 3단계의 대표적인 강한 마약성 진통제입니다. WHO 3단계 사다리에서 3단계로 올릴 때 선택하는 표준 약물입니다.

[심화 해설]
WHO 3단계 진통 사다리에서 3단계로 올리는 기준은 통증 강도가 중등도에서 중증으로 악화되거나, 2단계 약물을 적정 용량으로 사용했음에도 통증이 조절되지 않는 경우입니다. 3단계에서는 모르핀(morphine)이 1차 선택 약물로 권고됩니다. 모르핀은 강한 마약성 진통제로서 중추신경계의 μ-오피오이드 수용체에 결합하여 통증 신호 전달을 억제하고 통증 역치를 높입니다.

근거 자료 ^[2]에서는 전통적인 3단계 진통 사다리로 조절되지 않는 중증 암성 통증 환자에게 척수강 내 모르핀 펌프(intrathecal morphine pump)를 삽입한 사례가 제시되어 있습니다. 이는 경구나 정맥 투여로 충분한 진통 효과를 얻지 못하거나 부작용이 심한 경우, 모르핀을 척수강 내로 직접 투여하여 더 적은 용량으로 강력한 진통 효과를 얻는 중재적 방법입니다. 이 사례는 모르핀이 3단계에서 중심이 되는 약물임을 보여줍니다.

근거 자료 ^[4]에서는 표준화된 암성 통증 관리의 중요성을 강조하며, 여기에는 표준화된 평가, 진통제 치료, 부작용 관리, 추적 관찰이 포함된다고 설명합니다. 3단계로 올릴 때는 단순히 약물만 바꾸는 것이 아니라, 통증 재평가, 돌발성 통증(breakthrough pain) 대비, 변비·오심·진정 등 마약성 진통제 부작용에 대한 예방적 관리가 함께 이루어져야 합니다.

임상 실무에서는 3단계로 전환할 때 모르핀 서방형 제제를 기본으로 하여 24시간 지속적인 진통 효과를 유지하고, 돌발성 통증에는 속효성 모르핀을 구조 용량(rescue dose)으로 처방합니다. 2단계에서 3단계로 올릴 때는 기존 2단계 약물을 중단하고 모르핀으로 전환하되, 교차 내성과 개인별 반응 차이를 고려하여 용량을 적정합니다. 모르핀은 간에서 대사되어 신장으로 배설되므로 신기능 저하 환자에서는 대사산물 축적으로 인한 부작용에 주의해야 합니다.

국가시험 관점에서는 WHO 3단계 사다리의 각 단계별 대표 약물을 정확히 구분하는 것이 중요합니다. 1단계는 아세트아미노펜, NSAID, 2단계는 코데인, 트라마돌, 3단계는 모르핀, 펜타닐, 옥시코돈, 하이드로모르폰입니다. 3단계로 올릴 때 선택하는 약물로 모르핀이 가장 기본적이고 표준적인 선택임을 기억해야 합니다.