「국민건강보험법」상 비급여 대상에 관한 설명으로 옳은 것은?

보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령이 정하는 사항을 요양급여 대상에서 제외되는 비급여 대상으로 정할 수 있다. 이 구조가 약제 외 항목의 네거티브 방식을 뒷받침한다.
[근거 조문] 국민건강보험법 제41조 (시행 20260102)

「국민건강보험법」상 비급여 대상은 법률에 직접 열거되어 있지 않고, 요양기관이나 공단이 개별적으로 정하는 것도 아닙니다. 법 제41조제4항은 보건복지부령으로 정하는 사항에 해당하면 요양급여 대상에서 제외할 수 있도록 위임하고 있으며, 그 위임에 따라 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서 비급여 대상을 구체적으로 정합니다. 이 규칙에는 단순한 피로 또는 권태, 주근깨·여드름 등 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료, 성형목적의 수술 등이 비급여 대상으로 열거되어 있습니다. 따라서 비급여 대상을 정할 근거가 없는 것은 아니고, 법률에서 직접 열거하는 방식도 아니며, 요양기관이나 공단이 임의로 정하는 것도 아닙니다.

이 문제의 핵심은 비급여 항목이 단순히 ‘보험 재정 부담을 줄이기 위한 제외’가 아니라, 국민건강보험의 보장성 원칙과 재정적 지속가능성을 조율하는 제도적 장치라는 점입니다. 국민건강보험은 요양급여의 대상과 비급여 대상을 법령에서 정한 기준에 따라 구분하는데, 비급여는 보험재정에서 지출되지 않으므로 환자가 전액 본인부담하게 됩니다. 근거 자료에서도 확인되듯이, 한국의 건강보험은 보편적 보장을 표방하면서도 비급여 서비스로 인해 환자의 본인부담이 지속적으로 발생한다는 구조적 한계를 가지고 있습니다. 특히 중증질환자에 대한 보장성 강화 정책 이후에도 비급여 진료비가 여전히 재정적 부담으로 작용할 수 있다는 점은, 비급여 항목의 설정이 환자의 의료접근성과 형평성에 직접 영향을 미친다는 것을 보여줍니다 ^[1]. 따라서 비급여 대상은 법령에서 정한 기준에 따라 보건복지부령으로 구체화되며, 여기에는 일상생활에 지장이 없는 질환의 치료처럼 의학적 필요성이 낮거나 보험급여의 우선순위에서 후순위인 항목이 포함됩니다.

약학 실무 관점에서는 비급여 의약품이나 비급여 처치가 처방·조제 과정에서 환자 본인부담으로 이어질 수 있으므로, 약사는 해당 항목이 요양급여 기준에 따라 비급여로 분류되는 근거를 이해하고 환자에게 설명할 수 있어야 합니다. 또한 보험약가 등재 여부와 비급여 고시 여부는 서로 다른 제도적 경로를 따르므로, 법령상 비급여 결정 권한이 어디에 있는지를 정확히 구분하는 것이 중요합니다.