「국민건강보험법」상 약제 외 항목의 요양급여 대상 범위로 옳은 것은?

약제를 제외한 요양급여 항목의 범위는 보건복지부장관이 비급여 대상으로 정한 것을 제외한 일체다. 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령이 정하는 사항을 비급여 대상으로 정할 수 있다는 근거도 함께 마련되어 있다.
[근거 조문] 국민건강보험법 제41조 (시행 20260102)

「국민건강보험법」상 요양급여 대상은 요양급여의 범위를 정하는 기준을 이해하는 것이 핵심입니다. 이 문제는 약학과 약리학 영역에서 약제비와 요양급여 체계를 공부할 때 자주 혼동되는 지점을 묻고 있습니다.

요양급여 대상의 법적 구조

「국민건강보험법」 제41조는 요양급여의 범위를 크게 두 축으로 규정합니다. 하나는 ‘약제’이고, 다른 하나는 ‘약제 외의 요양급여’입니다. 약제는 별도의 급여 목록과 상한금액 고시 체계로 관리되지만, 약제 외의 항목(행위, 치료재료 등)은 이와 다른 방식으로 급여 범위가 결정됩니다.

약제 외 요양급여는 원칙적으로 ‘비급여 대상으로 정한 것을 제외한 일체’가 급여 대상이 됩니다. 즉, 법령이나 보건복지부 장관이 정하여 고시한 비급여 대상에 해당하지 않는 한, 요양급여의 범위에 포함되는 것입니다. 이는 급여 대상을 일일이 나열하는 방식(positive list)이 아니라, 비급여를 제외하는 방식(negative list)으로 급여 범위를 넓게 인정하는 구조입니다.

오답 보기의 함정

1번 ‘급여 대상으로 고시한 것만 급여 대상이 된다’는 약제의 급여 목록 방식과 혼동하기 쉬운 서술입니다. 약제는 급여 목록에 등재된 품목만 급여가 인정되는 positive list 방식에 가깝지만, 약제 외 항목은 이와 다릅니다.

2번 ‘요양기관이 신청한 항목만’이나 3번 ‘공단이 승인한 항목만’은 요양급여비용 청구·심사·지급 절차와 급여 대상의 범위를 혼동한 것입니다. 요양기관이 청구하고 공단이 지급하는 것은 급여 대상인지 여부가 이미 정해진 이후의 집행 절차에 해당합니다.

4번 ‘심사평가원이 정한 항목만’도 마찬가지로, 심사평가원은 요양급여비용의 심사와 요양급여 적정성 평가를 담당할 뿐, 요양급여 대상의 범위 자체를 정하는 주체는 아닙니다.

약학·약리학 맥락에서의 적용

약사의 실무에서도 이 구분은 중요합니다. 약제는 급여 목록 등재 여부와 상한금액이 고시로 정해지므로, 목록에 없는 약은 원칙적으로 비급여입니다. 반면 약제 외 항목, 예컨대 특정 주사 행위나 치료재료는 비급여로 고시된 경우에만 비급여로 처리할 수 있습니다. 따라서 약국이나 병원에서 약제비와 행위료를 구분하여 청구할 때, 각각의 급여 인정 구조가 다르다는 점을 이해하고 있어야 합니다.

근거 자료 은 한국의 국민건강보험공단(NHIC) 청구코드가 의료기기 식별자로 사용되는 문제를 다루면서, 청구코드 체계가 급여 대상의 범위와 어떻게 연결되는지를 간접적으로 보여줍니다. 의료기기 분야에서 NHIC 청구코드가 기기 식별자로 채택되는 것은 급여 대상 품목의 관리 체계와 관련되지만, 그 자체가 급여 대상의 범위를 정하는 기준은 아닙니다. 급여 대상의 범위는 법령상 비급여 제외 방식으로 결정된다는 점이 우선합니다.