Ⅰ. CRRT를 시작하기까지

CVVH 방식에서 회로에 거는 용액과 주된 제거 기전으로 옳은 것은?

1 아무것도 걸지 않으며 확산이 주가 된다
2 보충액을 걸며 삼투압 이동이 주가 된다
3 보충액을 걸며 여과가 주가 된다 ✓ 정답
4 투석액을 걸며 확산이 주가 된다
5 투석액과 보충액을 걸며 흡착이 주가 된다

해설

모드 이름은 무엇을 걸었느냐로 정해진다. 보충액만 걸면 여과가 주가 되는 CVVH, 투석액만 걸면 확산이 주가 되는 CVVHD, 둘 다 걸면 CVVHDF다. SCUF는 아무것도 걸지 않고 물만 뺀다. 화면에서는 투석액 칸이 0이 아니면 D가, 보충액 칸이 0이 아니면 H가 붙어 있다고 읽으면 된다.
[근거 조문] CRRT 실전 가이드 항목 3 (모드 한눈에)

같은 주제 다음 문제중환자에게 간헐적 혈액투석 대신 CRRT를 선택하는 주된 이유로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[마이메르시 신규가이드] 지속적 신대체요법(CRRT) 풀 패키지9,900원

CVVH의 회로 구성과 제거 기전
CVVH(continuous venovenous hemofiltration, 지속적 정맥-정맥 혈액여과)는 회로에 투석액을 사용하지 않고 보충액(replacement fluid)을 사용하는 방식입니다. 혈액이 여과기를 통과할 때 정수압 차이에 의해 혈장 내 수분과 용질이 반투과성 막을 가로질러 빠져나가는 여과(filtration)가 주된 제거 기전입니다. 이때 빠져나간 수분만큼을 보충액으로 채워 넣어 혈역학적 안정성을 유지합니다 ^[1]^[2].

여과가 주가 되는 이유
CVVH에서 용질 제거는 대류(convection)에 의해 일어납니다. 대류는 물이 막을 통과할 때 물에 녹아 있는 용질이 함께 끌려 나가는 현상입니다. 따라서 확산(diffusion)에 의존하는 CVVHD와 달리, CVVH는 중분자량 물질 제거에 상대적으로 유리합니다. 근거 자료에서도 CVVH 세션에서 beta2 microglobulin과 같은 중분자량 용질의 청소율을 평가한 연구가 있으며, CVVHD와 비교하여 대류성 제거가 시간 경과에 따라 어떻게 변화하는지 분석했습니다 ^[1].

보충액을 거는 이유
CVVH에서는 혈액에서 상당한 양의 수분이 여과로 제거되므로, 이를 보충하지 않으면 저혈량(hypovolemia)과 혈압 저하가 발생할 수 있습니다. 따라서 여과된 수분량에 맞추어 보충액을 혈액 회로의 여과기 전(전희석) 또는 후(후희석)에 주입합니다. 이는 혈역학적 안정성을 유지하면서 지속적으로 용질을 제거하기 위한 핵심적인 회로 구성입니다 ^[2]^[4].

오답 정리
1번은 CVVH가 아니라 투석액 없이 확산을 주 기전으로 삼는 방식이 없으므로 틀립니다. 확산은 투석액을 사용하는 CVVHD의 기전입니다. 2번의 삼투압 이동은 반투막을 통한 수분 이동을 설명하는 개념이지만, CVVH의 주된 용질 제거 기전은 삼투압 차이가 아니라 정수압 차이에 의한 여과입니다. 4번은 투석액을 사용하는 CVVHD의 설명입니다. 5번에서 흡착(adsorption)은 특정 막 재질에서 일부 용질이 막 표면에 붙는 부수적 기전일 수 있으나, CVVH의 주된 제거 기전은 여과입니다 ^[1]^[4].

임상 적용 포인트
CVVH는 패혈증 급성 신손상 환자에서 혈역학적 불안정성이 동반된 경우 선호될 수 있습니다. 지속적이고 완만한 용질 및 수분 제거가 가능하기 때문입니다. 다만 CVVH가 다른 지속적 방식이나 연장형 간헐적 방식보다 신기능 회복이나 사망률 측면에서 항상 우월하다고 단정하기는 어려우며, 환자 상태와 제거 목표 물질의 분자량에 따라 방식을 선택해야 합니다 ^[3]^[4].

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Solute removal during continuous renal replacement therapy in critically ill patients: convection versus diffusion일반논문Zaccaria Ricci, Claudio Ronco, A. Bachetoni, Giuseppe D’Amico, Stefano Rossi, Elisa Alessandri (2006) · DOI: 10.1186/cc4903
[2]
Treatment of Life-Threatening Lithium Toxicity with High-Volume Continuous Venovenous Hemofiltration일반논문Eric F.H. van Bommel, Mathijs D. Kalmeijer, Huibert H. Ponssen (2000) · DOI: 10.1159/000013627
[3]
Continuous venovenous hemofiltration versus extended daily hemofiltration in patients with septic acute kidney injury: a retrospective cohort study일반논문Zhiping Sun, Ye Hong, Xia Shen, Hongdi Chao, Xiaochun Wu, Junwei Yang (2014) · DOI: 10.1186/cc13827
[4]
Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus가이드라인Claudio Ronco, Zaccaria Ricci, Daniel De Backer, John A. Kellum, Fabio Silvio Taccone, Michael Joannidis (2015) · DOI: 10.1186/s13054-015-0850-8

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