중환자에게 간헐적 혈액투석 대신 CRRT를 선택하는 주된 이유로 옳은 것은?

간헐적 혈액투석은 4시간에 몰아서 빼기 때문에 혈압이 불안정한 중환자는 그 속도를 견디지 못한다. CRRT는 같은 일을 24시간에 나눠 하므로 시간당 제거량이 작고 혈압이 덜 흔들린다. 대신 24시간 기계에 묶이고 항응고가 필요하며, 간호 부담과 이동 제한은 오히려 커진다.
[근거 조문] CRRT 실전 가이드 항목 1 (투석에서 CRRT로)

중환자에서 신대체요법(RRT)을 선택할 때 간헐적 혈액투석(IHD)보다 지속적 신대체요법(CRRT)을 우선 고려하는 핵심 근거는 혈역학적 안정성입니다. IHD는 짧은 시간(보통 3~4시간)에 다량의 체액과 용질을 제거하므로 혈장 삼투압과 순환 혈장량이 급격히 변합니다. 이로 인해 혈관 내 수분이 투석기 쪽으로 빠르게 이동하고, 보상성 혈관수축이 이를 따라가지 못하면 장기 관류가 떨어지는 신대체요법 관련 혈역학 불안정(HIRRT)이 발생합니다 ^[4]. 반면 CRRT는 24시간에 걸쳐 시간당 제거량을 아주 작게 유지하므로 혈장 재충전(refilling) 속도가 제거 속도를 따라잡을 여유가 생기고, 혈압 변동이 상대적으로 완만해집니다 ^[1][4]. 승압제에 의존하는 패혈성 쇼크 환자나 급성 신손상(AKI) 환자처럼 혈역학적 예비능이 낮은 중환자에서는 이 차이가 치료 중단 여부를 가를 수 있습니다.

각 보기를 살펴보면, 1번은 혈관 접근로와 관련이 없습니다. CRRT도 IHD와 마찬가지로 투석용 카테터 같은 혈관 접근로가 반드시 필요합니다. 2번은 IHD의 특징에 가깝습니다. IHD는 하루 한 번 집중적으로 시행해 체액 목표를 맞추는 방식이고, CRRT는 하루 종일 천천히 조절합니다. 4번은 간호 부담 측면에서 오히려 반대입니다. CRRT는 회로 관리, 항응고제 용량 조절, 필터 응고 감시 등이 지속적으로 필요해 간호 강도가 높습니다. 5번도 정확하지 않습니다. CRRT에서도 회로 응고를 막기 위해 항응고제를 쓰는 경우가 많고, 항응고제를 쓰지 않는 무항응고 요법은 출혈 위험이 높은 환자에서 선택적으로 시행합니다. 따라서 정답은 3번입니다.

다만 예후 측면에서는 CRRT가 IHD보다 생존율을 높인다는 근거가 일관되지는 않습니다. AKIKI와 IDEAL-ICU 두 무작위 대조시험의 2차 분석에서는 중증 AKI 환자에서 첫 치료 방식으로 IHD를 쓰든 CRRT를 쓰든 생존율에 유의한 차이가 없었습니다 ^[2]. 또 KDIGO 3기 AKI에 도달한 중환자에서 응급 투석 적응증이 없는 경우, 24시간 이내 CRRT를 바로 시작하는 전략과 일단 관찰 후 필요 시 구조 CRRT로 전환하는 전략을 비교한 연구에서도 초기 CRRT의 일률적 적용이 반드시 유리하다고 단정하기는 어렵습니다 ^[3]. 즉 CRRT 선택의 주된 근거는 생존율 자체보다는 혈역학적 안정성 확보에 있으며, 이는 HIRRT가 사망률 증가 및 신장 회복 저해와 연관된다는 병태생리적 근거와 맞닿아 있습니다 ^[4]. 혈압이 불안정한 중환자에서 IHD를 시행하면 투석 중 저혈압이 발생해 신장 관류가 더 떨어지고 신장 회복을 지연시킬 수 있으므로, 혈역학적으로 취약한 환자일수록 시간당 제거량이 작은 CRRT가 우선 고려됩니다 ^[4].