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① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
② 요양급여비용, 공공정책급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
| 구분 | 처분 주체 | 이의신청 대상 기관 | 주요 처분 내용 |
|---|---|---|---|
| 법 제87조 제1항 | 국민건강보험공단 | 국민건강보험공단 | 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료, 보험급여, 보험급여 비용 |
| 법 제87조 제2항 | 건강보험심사평가원 | 건강보험심사평가원 | 요양급여비용, 공공정책급여비용, 요양급여의 적정성 평가 |
요양기관이 요양급여비용 심사나 요양급여 적정성 평가 결과에 불복할 때는 처분을 내린 건강보험심사평가원에 이의신청한다.
이의신청은 처분 주체를 먼저 확인하는 것이 핵심이다. 공단 처분(자격·보험료·보험급여)이면 국민건강보험공단, 심사평가원 처분이면 건강보험심사평가원이 상대방이다.
같은 '보험급여'라는 단어가 보이더라도 보험급여 결정은 공단 소관이고, 요양급여비용 심사는 심사평가원 소관이므로 처분 주체를 반드시 구분해야 한다.
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