국민건강보험법

공단이나 심사평가원의 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자가 심판청구를 할 수 있는 대상은?

1 보건복지부
2 질병관리청
3 국민건강보험공단
4 건강보험심사평가원
5 건강보험분쟁조정위원회 ✓ 정답

해설

법 제88조

이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다.

같은 주제 다음 문제국민건강보험법의 적용대상으로만 이루어진 것은?이 문제가 수록된 문제집2027 Edition 필통 간호학 Full-Pack118,000원

건강보험법 제88조는 이의신청 제도와 그다음 단계인 심판청구의 흐름을 규정합니다. 공단이나 심사평가원의 처분에 이의가 있는 사람은 먼저 해당 기관에 이의신청을 하고, 그 이의신청에 대한 결정에도 불복하는 경우에는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 제기할 수 있습니다. 따라서 심판청구의 대상이 되는 기관은 보건복지부나 질병관리청, 공단, 심사평가원이 아니라 건강보험분쟁조정위원회입니다.

이러한 불복 절차를 두는 이유는 행정기관 내부의 재심 단계를 거친 뒤에도 분쟁이 해결되지 않을 때, 보다 독립적인 성격의 위원회에서 다시 한번 판단받을 기회를 보장하기 위해서입니다. 대만의 건강보험 제도를 분석한 연구에서도 사전승인 거부에 불복할 수 있는 분쟁조정위원회(Dispute Mediation Committee)가 건강보험 운영 주체와 독립적으로 설치되어 있다고 설명합니다 ^[1]. 우리나라의 건강보험분쟁조정위원회도 이와 유사하게 심사평가원이나 공단과 분리된 심판 기능을 수행합니다.

혼동 주의! 이의신청의 상대방과 심판청구의 상대방을 구분해야 합니다. 이의신청은 원래 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 하지만, 그 결정에 불복하는 심판청구는 건강보험분쟁조정위원회에 합니다.

이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다는 점이 국민건강보험법상 권리구제 절차의 핵심입니다. 실무에서는 요양급여비용이나 급여 제한 처분 등과 관련하여 이의신청 후 심판청구로 이어지는 사례가 많으므로, 각 단계의 관할 기관을 정확히 연결해 두는 것이 필요합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Appeals system and its outcomes in national health insurance in Taiwan.일반논문Lin SJ, Kuo SC, Yang YH (2006) · DOI: 10.1345/aph.1G437

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