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학습 자료 둘러보기 →법 제63조
건강보험심사평가원의 업무: ① 요양급여비용의 심사 ② 공공정책급여비용의 심사 ③ 요양급여의 적정성 평가 ④ 심사기준 및 평가기준의 개발 ⑤ ①, ②, ③, ④에 따른 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력 ⑥ 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무 ⑦ 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무 ⑧ 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 ⑨ 그 밖에 보험급여 비용의 심사와 보험급여의 적정성 평가와 관련하여 대통령령으로 정하는 업무
| 구분 | 건강보험심사평가원 | 국민건강보험공단 |
|---|---|---|
| 핵심 역할 | 요양급여비용 심사, 요양급여 적정성 평가 | 보험자(가입자 관리, 보험료 부과·징수, 급여 지급) |
| 대표 업무 | 심사기준·평가기준 개발, 조사연구, 국제협력 | 자격관리, 보험료 부과·징수, 교육훈련·홍보 |
| 성격 | 전문적 심사·평가 기구 | 보험 운영·재정 관리 기구 |
건강보험심사평가원은 요양급여비용 심사와 요양급여 적정성 평가를 담당하며, 그 판단의 잣대가 되는 심사기준 및 평가기준의 개발이 고유 업무이다.
국민건강보험공단은 보험자로서 가입자·피부양자 자격관리, 보험료 부과·징수, 보험급여의 관리, 교육훈련 및 홍보를 수행한다.
보기 1번의 보험급여의 관리는 심평원 업무처럼 느껴질 수 있으나, 급여 지급과 관리는 공단 소관이다. 심평원은 지급 전 심사만 담당한다.
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