신생아 분만 과정에서 위팔신경얼기의 위줄기(C5~C6)가 손상되어 왼쪽 팔을 안쪽돌림·모음 상태로 늘어뜨리고, 아래팔은 엎침되어 있다. 손목과 손가락 움직임은 정상이다. 이 아동에게 예상되는 마비 유형은?

위팔신경얼기 위줄기(C5~C6) 손상은 에르브 마비로, 어깨 벌림·가쪽돌림과 팔꿈치 굽힘이 소실되어 팔이 안쪽돌림·모음·폄되고 아래팔이 엎침되는 '웨이터 팁' 자세가 나타난다. 손목·손가락 기능은 보존된다. 클룸프케 마비는 아래줄기(C8~T1) 손상으로 손 내재근 마비가 나타나고, 전체 팔 마비는 위·아래줄기가 모두 손상된 경우다.

위팔신경얼기(brachial plexus)는 C5~T1 척수신경 앞가지로 구성되며, 분만 중 견인 손상이 발생하면 손상된 줄기(trunk)의 높이에 따라 임상 양상이 달라집니다. 이 문제에서 제시된 손상 부위는 위줄기(C5~C6)이고, 왼쪽 팔이 안쪽돌림·모음 상태로 늘어뜨려져 있으며 아래팔이 엎침된 자세는 위줄기 손상에서 나타나는 전형적인 에르브 마비(Erb's palsy)의 특징입니다.

해부학적 기전

위줄기(C5~C6)가 손상되면 이 줄기에서 유래하는 근육피부신경(musculocutaneous nerve), 겨드랑신경(axillary nerve), 어깨위신경(suprascapular nerve)의 기능이 저하됩니다. 이 신경들이 지배하는 어깨세모근(deltoid), 가시위근(supraspinatus), 가시아래근(infraspinatus), 작은원근(teres minor), 위팔두갈래근(biceps brachii), 위팔근(brachialis), 위팔노근(brachioradialis)의 마비가 발생합니다.

정상적으로 어깨의 벌림(abduction)과 가쪽돌림(external rotation)은 겨드랑신경과 어깨위신경이 담당하고, 아래팔의 뒤침(supination)과 팔꿉관절 굽힘은 근육피부신경과 노신경(radial nerve)의 C5~C6 성분이 담당합니다. 위줄기가 손상되면 이 기능들이 소실되어, 길항근인 어깨세모근의 반대 작용을 하는 큰가슴근(pectoralis major)과 넓은등근(latissimus dorsi)의 긴장이 우세해지면서 팔이 안쪽돌림·모음 자세로 고정됩니다. 아래팔은 뒤침근의 마비로 인해 엎침근(pronator teres)의 작용이 상대적으로 우세해져 엎침(pronation) 자세를 취하게 됩니다. 이 자세를 임상에서는 흔히 웨이터 팁 자세(waiter's tip posture)라고 표현합니다.

손목과 손가락 움직임이 정상인 이유는 C8~T1에서 기원하는 아래줄기(lower trunk)와 중간줄기(middle trunk, C7)가 보존되었기 때문입니다. 손목 굽힘근과 손가락 굽힘근은 주로 C7~T1의 지배를 받으므로, 위줄기 단독 손상에서는 손의 기능이 유지됩니다.

보기별 감별

클룸프케 마비(Klumpke's palsy)는 아래줄기(C8~T1) 손상으로, 손의 작은 근육들과 손목·손가락 굽힘근의 마비가 나타나 손목과 손가락 움직임이 저하됩니다. 이 문제에서는 손목과 손가락 움직임이 정상이므로 해당되지 않습니다. 전체 팔 마비는 위줄기부터 아래줄기까지 광범위하게 손상된 경우로, 어깨부터 손까지 전체 상지의 운동 기능이 소실됩니다. 가로막신경 마비는 C3~C5에서 기원하는 가로막신경(phrenic nerve)의 단독 손상으로 호흡곤란이 주 증상이며, 위팔의 자세 이상을 설명하지 못합니다. 덧신경 마비는 제11뇌신경인 더부신경(spinal accessory nerve)의 손상으로 등세모근(trapezius)과 목빗근(sternocleidomastoid)의 마비를 일으키며, 위팔신경얼기 손상과는 별개의 신경입니다.

분만 손상의 병태생리

분만 중 위팔신경얼기 손상(brachial plexus birth injury, BPBI)은 신생아의 머리와 어깨가 과도하게 벌어지면서 신경얼기가 견인되어 발생합니다. 위줄기는 해부학적으로 견인력에 가장 취약한 부위로, 목이 반대쪽으로 과도하게 젖혀질 때 C5~C6 신경뿌리가 최대 장력을 받습니다. 산모의 당뇨병, 태아 체중 증가, 어깨난산(shoulder dystocia), 기구 분만 등이 확립된 위험인자로 알려져 있으나, 이러한 변수들이 개별 신생아의 손상 발생을 완전히 예측하지는 못한다는 점이 최근 서술적 고찰에서 제기되었습니다 ^[1]. 신생아 위팔신경얼기의 발달학적 해부학적 취약성이 추가적인 요인으로 제안되고 있습니다.

수술적 탐색 시 관찰되는 신경 견인 손상의 징후로는 반흔(scarring), 신경다발 파열(fascicular rupture), 신경절 탈구(dislocated ganglions) 등이 있으며, 손상된 신경 말단의 현미경적 조직 변화로 신경다발 구조의 변화, 신경다발막(perineurium)과 신경속막(endoneurium)의 변화가 등급화되어 제시되었습니다 ^[3]. 이러한 병리 소견은 위줄기 손상이 단순한 기능적 마비가 아니라 신경 조직의 구조적 손상을 동반함을 보여줍니다.

임상적 의의와 중재

Narakas 분류에서 제1형은 C5~C6 손상으로 에르브 마비에 해당하며, 이 문제의 증상과 일치합니다. 에르브 마비 아동을 대상으로 한 무작위 대조시험에서는 위팔 재활 프로그램에 감각-운동 통합 훈련(sensory-motor integration training)을 추가했을 때 일상생활활동(ADL) 수행 능력의 개선이 관찰되었습니다 . 이는 위줄기 손상 이후 운동 기능 회복뿐 아니라 감각 입력의 재통합이 기능적 회복에 중요함을 시사합니다.

치료적 관점에서 에르브 마비의 초기 관리에서는 구축 예방을 위한 수동 관절가동범위 운동과 자세 관리가 중요합니다. 특히 안쪽돌림·모음 구축이 진행되면 어깨관절의 가쪽돌림과 벌림이 영구적으로 제한될 수 있으므로, 가쪽돌림과 벌림 방향의 수동 운동과 보조기 착용이 필요합니다. 수술적 치료로는 빗장위 접근법을 통한 신경 탐색 및 신경 이식(nerve grafting)이 전통적으로 시행되어 왔으며, 최근에는 더부신경을 어깨위신경으로 이전하는 신경 이전술(nerve transfer)이 시도되고 있습니다. 그러나 체계적 고찰에 따르면 더부신경 이전술이 빗장위 탐색 및 신경 이식술에 비해 어깨 벌림 기능에서 유의한 우월성을 보이지 않았습니다 . BPBI의 발생률은 인구 1,000명 출생당 0.9명으로 보고되었습니다 .

따라서 위줄기(C5~C6)의 선택적 손상으로 인해 어깨의 벌림·가쪽돌림과 아래팔 뒤침이 소실되고, 손목과 손가락 기능이 보존된 양상은 에르브 마비의 전형적인 임상 소견입니다.