뇌성마비 아동이 눈을 가늘게 뜨고 고개를 한쪽으로 기울여 사물을 본다. 한쪽 눈이 안쪽으로 몰려 있다. 이 아동에게 가장 의심되는 동반장애는?

뇌성마비 아동에서 사시는 가장 흔한 시각 동반장애로, 눈의 정렬 이상으로 인해 고개 기울임이나 눈을 가늘게 뜨는 증상이 나타날 수 있다. ① 사시는 뇌성마비에서 흔한 시각 문제다. ② 백내장은 수정체 혼탁으로 동공이 희게 보인다. ③ 녹내장은 안압 상승이 특징이다. ④ 망막박리는 시야 결손과 비문증 등이 나타난다. ⑤ 시신경위축은 시력 저하가 점진적으로 나타난다. [근거] 사시는 뇌성마비의 흔한 시각 동반장애다.

뇌성마비 아동에게서 관찰되는 눈을 가늘게 뜨는 행동, 한쪽으로 기울인 머리 자세, 그리고 한쪽 눈이 안쪽으로 몰려 있는 소견은 사시의 전형적인 임상 양상에 해당한다. 사시는 두 눈의 시축이 정렬되지 못하고 한쪽 또는 양쪽 눈이 안쪽이나 바깥쪽으로 편위되는 상태를 말한다^[2]. 특히 문제에서 제시된 “한쪽 눈이 안쪽으로 몰려 있다”는 표현은 사시 중에서도 내사시(esotropia)의 방향성과 일치한다.

뇌성마비는 비진행성 뇌병변으로 인해 운동 조절과 자세 유지에 장애가 발생하는 질환이다. 이러한 중추신경계 손상은 사지의 운동 기능뿐 아니라 안구 운동을 담당하는 신경근 조절에도 영향을 미칠 수 있다. 사시는 눈의 정렬 이상이 굴절 이상, 양안 융합 기능의 이상, 또는 안구 운동의 신경근 조절 이상으로 인해 발생할 수 있다^[2]. 뇌성마비 아동의 경우 뇌병변으로 인한 안구 운동 조절의 신경근 이상이 사시 발생의 중요한 기전으로 작용하며, 이는 뇌성마비 환자군에서 사시 수술이 별도의 임상적 평가 대상이 될 만큼 흔한 동반 안과적 문제라는 점에서도 확인된다^[1].

아동이 눈을 가늘게 뜨거나 고개를 한쪽으로 기울이는 것은 복시를 피하고 망막에 맺히는 상의 위치를 보정하기 위한 보상성 두위(compensatory head posture)로 해석할 수 있다. 사시가 있는 경우 두 눈으로부터 들어오는 시각 정보가 일치하지 않아 복시나 시각 혼란이 발생할 수 있는데, 아동은 머리를 기울이거나 돌림으로써 안구 편위의 영향을 줄이고 더 선명한 단일 시각을 확보하려는 행동을 보이게 된다. 이러한 보상 전략은 사시의 임상적 단서로 자주 관찰된다.

보기의 다른 질환들과 비교할 때, 백내장은 수정체의 혼탁으로 인한 시력 저하가 주 증상이며 눈의 정렬 이상을 직접적으로 나타내지 않는다. 망막박리는 시야 결손이나 비문증, 광시증 등이 특징적이고, 녹내장은 안압 상승으로 인한 시신경 손상이 중심이다. 시신경위축은 시신경의 퇴행성 변화로 시력 저하와 시야 장애를 유발하지만 안구의 위치 편위 자체를 설명하지는 않는다. 반면 사시는 두 눈의 정렬 이상 그 자체가 핵심 병태이며, 문제에서 기술된 안쪽 편위와 보상성 두위를 가장 직접적으로 설명한다.

사시의 진단적 평가에서는 프리즘 교대 가림 검사(prism alternate cover test)를 통해 편위 각도를 측정하며, 뇌성마비 환자에서도 수술적 성공 기준을 편위 10 프리즘 디옵터(PD) 이하로 정의할 만큼 객관적인 각도 평가가 중요하게 사용된다^[1]. 따라서 뇌성마비 아동의 재활 평가 시 운동 기능뿐 아니라 안구 정렬과 시각 기능에 대한 선별 검사를 포함하는 것이 필요하며, 사시가 의심될 경우 안과적 협진을 통한 조기 평가와 중재가 요구된다.