58세 남성이 6개월 전부터 걸을 때 오른쪽 엉덩이와 종아리 뒤쪽에 당기고 저린 통증이 반복되었다. 허리를 굽히거나 앉아 있으면 증상이 줄어들고, 오래 서 있거나 걸으면 증상이 심해진다. 다음 중 가장 의심되는 질환은?

척추관협착증은 척추관이 좁아져 신경 구조물이 눌리면서 보행이나 기립 시 통증이 악화되고 허리 굽힘이나 앉은 자세에서 증상이 완화되는 자세 의존성 통증이 특징이다. 허리추간판탈출증은 허리 굽힘 시 통증이 악화되고 다리 곧게 들기 검사에서 양성을 보인다. 척추분리증은 척추후궁의 결손으로 젊은 운동선수에게 많다. 척추전방전위증은 위 척추뼈가 아래 척추뼈보다 앞으로 밀려난 상태로 엉치엉덩 부위 통증을 보인다. 강직척추염은 아침 강직과 휴식 시 악화, 운동 시 호전되는 염증성 허리 통증이 특징이다.

신경인성 파행이 보이는 척추관협착증의 감별

걸을 때 엉덩이와 종아리 뒤쪽이 당기고 저린 통증이 반복되는 중년 이후 환자는 혈관성 파행과 신경인성 파행을 구분하는 데서 시작합니다. 이 문제의 핵심 단서는 자세 의존성입니다. 허리를 굽히거나 앉으면 증상이 줄고, 오래 서 있거나 걸으면 심해진다는 점이 가장 중요한 감별 포인트입니다.

보기 5번 척추관협착증이 정답입니다. 척추관이 좁아지면 서거나 걸을 때 허리가 펴지면서 척추관이 더 좁아져 신경이 눌리고, 앉거나 허리를 굽히면 척추관이 넓어져 신경 압박이 풀립니다. 그래서 보행 후 다리 통증이 생기고 앉으면 가라앉는 신경인성 파행이 나타납니다. 58세 남성이라는 연령과 6개월간 반복되어 서서히 진행한 경과도 퇴행성 협착과 잘 맞습니다.

보기별 해설

1번: 척추전방전위증 — 위 척추뼈가 앞으로 미끄러진 상태로 허리 통증이 중심이며 폄에서 악화되는 경향이 있습니다. 이 문제의 핵심인 걷기 시 악화와 앉으면 완화라는 협착 양상을 더 직접적으로 설명하는 진단이 아닙니다.

2번: 강직척추염 — 젊은 남성에서 아침 강직과 휴식 시 악화, 운동 시 호전되는 염증성 통증을 보입니다. 58세의 보행 시 악화와 앉으면 호전은 반대 양상입니다.

3번: 척추분리증 — 척추뼈고리 결손으로 젊은 운동선수에게 많고 폄 시 허리 통증이 주 증상입니다. 중년의 보행성 다리 증상과 맞지 않습니다.

4번: 허리추간판탈출증 — 일반적으로 허리를 굽히거나 앉을 때 디스크 압력이 올라 통증이 악화되고 다리 곧게 들기 검사에서 양성을 보입니다. 이 환자는 굽히거나 앉을 때 호전되므로 반대입니다.

시험 포인트

협착증과 추간판탈출증은 자세 반응이 정반대인 대표적인 짝입니다. 협착증은 서기와 걷기, 허리 폄에서 악화되고 앉기와 굽힘에서 호전됩니다. 추간판탈출증은 굽힘과 앉기에서 악화되고 폄이나 서기에서 호전되는 경우가 많습니다. 이 한 줄만 정확히 외우면 비슷한 문항을 여러 개 맞힐 수 있습니다.

임상 평가에서는 쇼핑카트 징후처럼 앞으로 기대어 걸으면 편해지는지, 자전거 타기가 편한지를 물어 혈관성 파행과 구분합니다. 혈관성 파행은 자세와 상관없이 쉬면 호전되고 발의 맥박이 약해질 수 있다는 점이 다릅니다.

보행 거리가 줄어드는 환자에게 운동 지도를 할 때는 굽힌 자세가 편하다는 점을 활용합니다. 몸을 앞으로 기대어 걷기, 고정식 자전거, 수중 운동처럼 허리를 펴는 부하가 적은 방법이 지구력 유지에 유리합니다. 한편 혈관성 파행은 종아리 통증이 걷기에 비례해 나타나고 자세와 상관없이 멈추면 풀리며 발등의 맥박 약화가 동반될 수 있어 이 점으로 신경인성 파행과 구분합니다.

나이가 많고 서서히 진행하며 양쪽 또는 한쪽 다리의 저림이 걷기로 유발되는 경우 협착증을 가장 먼저 떠올리고, 확진은 영상으로 합니다.

정리하면, 걷거나 서면 악화되고 앉거나 굽히면 호전되는 자세 의존성 하지 통증은 척추관협착증의 신경인성 파행이며, 추간판탈출증은 반대로 굽힘에서 악화되므로 정답은 5번입니다.