45세 남성이 허리 통증과 함께 왼쪽 다리 뒤쪽으로 저리는 증상을 호소한다. 앉아 있을 때 통증이 심해지고 누우면 줄어든다. 하지직거상검사에서 왼쪽 다리를 40도 올렸을 때 다리 뒤쪽 통증이 재현되었다. 다음 중 가장 의심되는 질환은?

하지직거상검사는 신경근을 긴장시켜 다리 뒤쪽으로 방사통이 재현되면 양성으로 판정한다. 앉은 자세에서 악화되고 누우면 완화되는 양상과 함께 하지직거상검사 40도에서 양성 소견은 허리추간판탈출증에서 전형적으로 나타난다. 척추관협착증은 걸을 때 다리 통증이 생기고 허리를 굽히면 완화되는 신경인성파행이 특징이며, 척추분리증과 전방전위증은 허리를 뒤로 젖힐 때 통증이 악화되는 경향이 있다. 강직척추염은 아침 강직과 함께 휴식 시 악화되고 활동 시 호전되는 염증성 통증 양상을 보인다.

허리추간판탈출증(lumbar disc herniation, LDH)은 추간판의 수핵이 섬유륜을 뚫고 탈출하여 신경근을 압박하거나 자극하는 질환이다. 제시된 사례는 45세 남성으로, LDH의 호발 연령대인 30~50세에 해당한다는 점에서 역학적으로 부합한다. 서구 산업화 국가에서 LDH의 연간 유병률은 평균 1~2.5%이며, 연령 의존성이 뚜렷해 30~50세에 정점을 보인다^[1].

이 환자의 증상인 허리 통증과 함께 왼쪽 다리 뒤쪽으로 저리는 방사통은 요천추부 신경근 자극의 전형적인 양상이다. 특히 앉아 있을 때 통증이 심해지는 이유는 좌위에서 요추가 굴곡되면서 추간판 내 압력이 상승하고, 탈출된 수핵이 후방으로 더 밀려나 신경근 압박이 증가하기 때문이다. 반대로 누우면 척추에 가해지는 체중 부하와 추간판 내압이 감소하여 증상이 완화된다. LDH에서 병력 청취와 신체검진은 진단의 가장 중요한 요소이며, 영상 검사보다 임상 증상이 수술 적응증을 결정한다^[1].

하지직거상검사(straight leg raise test, SLR)는 요천추부 신경근 자극을 평가하는 핵심 신경학적 검사이다. Lasegue 징후라고도 불리는 이 검사는 요통 환자의 신경학적 검진에서 필수적으로 시행되며, 하지의 방사통 유무를 확인한다^[2]. 검사자는 환자를 바로 누운 자세에서 무릎을 편 채로 하지를 수동적으로 들어 올리는데, 40도 부근에서 좌골신경이 긴장되면서 자극받은 신경근을 따라 통증이 재현되면 양성으로 판정한다. 이 환자는 왼쪽 다리를 40도 올렸을 때 다리 뒤쪽 통증이 재현되었으므로 SLR 양성에 해당한다.

SLR 검사에서 양성 반응을 보이는 가장 흔한 원인 질환이 바로 LDH이다. 후관절 낭종이나 후관절 비대 등 다른 원인으로도 양성이 나타날 수 있으나, 임상적으로 LDH가 가장 대표적인 원인이다^[3]. SLR 검사 시 하지 거상 각도가 증가함에 따라 경골신경(tibial nerve)이 원위부로 이동하는 역학적 변화가 발생하는데, LDH 환자에서는 신경근 유착이나 압박으로 인해 이러한 신경 이동성이 저하된다. LDH 환자를 대상으로 한 연구에서 SLR을 20도, 40도, 그리고 방사통이 발생하는 각도(RPO angle)에서 시행하여 경골신경의 움직임을 분석한 바 있다^[4]. 이는 SLR 양성 반응이 단순한 통증 재현을 넘어 신경 조직의 기계적 역학 변화와 연관됨을 시사한다.

보기를 감별하면 다음과 같다. 척추전방전위증(spondylolisthesis)은 척추체가 전방으로 미끄러지는 질환으로, 신전 시 통증이 악화되는 경향이 있고 SLR이 주된 진단 검사는 아니다. 허리척추분리증(spondylolysis)은 척추후궁의 관절간부 결손으로, 주로 신전 동작에서 통증이 유발된다. 척추관협착증(spinal stenosis)은 신경인성 파행(neurogenic claudication)이 특징으로, 보행 시 하지 증상이 나타나고 허리를 굽히거나 앉으면 호전되는 양상을 보여 이 환자의 증상과 반대이다. 강직척추염(ankylosing spondylitis)은 염증성 요통으로, 휴식 시 악화되고 운동 시 호전되며 주로 젊은 남성에서 조조강직을 동반한다.

따라서 허리 통증과 좌측 하지 후면 방사통, 좌위 시 악화, 와위 시 완화, SLR 40도에서 양성 반응을 보이는 이 환자에게 가장 의심되는 질환은 허리추간판탈출증이다. LDH는 대부분 보존적 치료로 호전되며 시간 경과에 따라 탈출된 추간판이 자연 흡수되는 경향이 있고, 중증 운동 마비와 같은 적응증이 없는 한 수술보다 임상 증상의 경과를 우선 고려한다^[1].