흉곽출구증후군이 의심되는 42세 여성에게 검사자가 양쪽 노동맥을 촉지한 상태에서 환자에게 고개를 최대한 뒤로 젖히고 턱을 들게 한 후 좌우로 돌리게 하였다. 이때 노동맥 맥박이 약해졌다. 이 검사가 평가하는 구조는?

고개를 최대한 뒤로 젖히고 턱을 들게 한 후 좌우로 돌리는 검사는 사각근 도발검사로, 목갈비근이 첫째 갈비뼈에 붙는 부위에서 팔신경얼기와 빗장밑동맥이 눌리는 것을 평가한다. 목갈비근과 첫째 갈비뼈 사이 공간이 좁아지면 노동맥 맥박이 약해지거나 증상이 재현된다. 작은가슴근과 부리돌기는 라이트검사, 빗장뼈와 첫째 갈비뼈는 에덴검사에서 평가한다.

흉곽출구증후군(thoracic outlet syndrome, TOS)의 평가에서 노동맥(radial artery) 맥박 소실을 확인하는 검사는 신경혈관다발이 지나는 해부학적 공간 중 어느 부위에서 압박이 발생하는지를 선별하는 데 목적이 있다. 제시된 검사 동작은 환자가 고개를 최대한 뒤로 젖히고 턱을 든 상태에서 좌우로 돌리는 것으로, 이는 목갈비근(scalene muscle)이 첫째 갈비뼈에 부착되는 부위인 목갈비삼각(scalene triangle)의 단면적을 좁히는 자세이다. 목의 과신전과 회전은 목갈비근의 긴장도를 높이고 첫째 갈비뼈 쪽 부착부를 끌어올려, 목갈비근과 첫째 갈비뼈 사이를 통과하는 팔신경얼기와 빗장밑동맥(subclavian artery)을 압박하게 된다. 따라서 노동맥 맥박이 약해지는 양성 반응은 목갈비근과 첫째 갈비뼈 사이 공간의 협착을 시사하므로 정답은 5번이다.

흉곽출구증후군은 신경혈관 구조물이 압박되는 해부학적 위치에 따라 세 가지 유형으로 나뉜다. 목갈비삼각에서 압박되는 경우, 빗장뼈(clavicle)와 첫째 갈비뼈 사이의 갈비빗장공간(costoclavicular space)에서 압박되는 경우, 그리고 작은가슴근(pectoralis minor)과 부리돌기(coracoid process) 사이 공간에서 압박되는 경우가 그것이다. 근거 자료 ^[3]은 흉곽출구증후군이 목갈비삼각, 갈비빗장공간, 작은가슴근 부착부에서 발생한다고 명시하고 있으며, 목갈비삼각의 해부학적 변이가 진단과 관리에 중요한 의미를 가진다고 설명한다. 특히 목갈비삼각의 바닥 너비(base width)는 서양인 평균 10.7 mm로 보고되는데, 이 공간이 좁아질수록 신경혈관 압박 가능성이 커진다.

검사 동작을 해부학적으로 분석하면, 고개를 뒤로 젖히는 경추 과신전은 목갈비근의 기시부인 목뼈 가로돌기를 뒤쪽으로 이동시키고, 턱을 드는 동작은 목갈비근을 포함한 앞목 근육들의 긴장을 증가시킨다. 여기에 좌우 회전을 더하면 회전하는 쪽의 반대편 목갈비근이 늘어나면서 첫째 갈비뼈 쪽 부착부를 당기게 된다. 이로 인해 목갈비근과 첫째 갈비뼈가 이루는 삼각 공간이 좁아지고, 그 사이를 지나는 빗장밑동맥의 혈류가 감소하여 노동맥 맥박이 약해지는 것이다. 이 검사는 Adson 검사나 Wright 검사와 함께 흉곽출구증후군의 선별에 사용되며, 맥박 소실만으로 확진할 수는 없지만 압박 부위를 추정하는 데 유용한 정보를 제공한다.

보기 1의 작은가슴근과 부리돌기는 과호흡 증후군이나 작은가슴근 증후군에서 평가하는 구조로, 팔을 벌리고 바깥돌림하는 자세에서 노동맥 맥박을 확인하는 Wright 검사와 관련된다. 보기 2의 어깨밑근(subscapularis)과 위팔뼈는 어깨 관절 내부 구조로 흉곽출구 증상과 직접적인 연관성이 낮다. 보기 3의 빗장뼈와 첫째 갈비뼈는 갈비빗장공간을 형성하는 구조로, 군인 자세처럼 어깨를 뒤로 당기고 가슴을 펴는 동작에서 맥박 변화를 확인하는 갈비빗장 검사(costoclavicular maneuver)로 평가한다. 보기 4의 빗장밑근(subclavius)은 빗장뼈 아래쪽에 위치한 작은 근육으로, 목의 회전 동작보다는 빗장뼈를 아래로 당기는 동작에서 긴장이 증가한다. 따라서 제시된 검사 자세에서 맥박이 약해지는 기전을 가장 정확히 설명하는 구조는 목갈비근과 첫째 갈비뼈이다.

근거 자료 은 신경성 흉곽출구증후군의 신체 평가와 재활에 대한 주제범위 문헌고찰로, 보존적 관리에서 신체 평가의 구성 요소를 파악하는 것이 치료 방향 설정에 중요하다고 강조한다. 근거 자료 는 흉곽출구증후군이 빗장뼈와 첫째 갈비뼈 사이의 신경혈관 압박으로 발생하며, 증상이 다양하여 진단이 지연될 수 있다고 보고한다. 다만 이 증례보고의 정의는 갈비빗장공간에 초점을 맞추고 있으나, 실제 임상에서는 목갈비삼각을 포함한 여러 해부학적 공간을 함께 평가해야 한다. 목의 과신전과 회전을 이용한 검사는 목갈비삼각의 협착을 유발하는 자세이므로, 이 검사에서 노동맥 맥박이 약해졌다면 목갈비근과 첫째 갈비뼈 사이 공간의 압박 가능성을 우선적으로 고려한다.