금식으로 치료한 이 환자의 마비성 장폐색 분류로 옳은 것은?

마비성 장폐색은 개복 수술 후 흔하지만 처치와 관련되어서만 발생하는 병태는 아니다. 일반적 방법으로 분류하고 처치와의 관계를 나타내는 부호를 부가할지 별도로 검토한다.

마비성 장폐색(paralytic ileus)은 기계적 폐색 없이 장관의 연동운동이 저하되어 장 내용물의 통과가 정지되는 기능성 장폐색입니다. 이 환자의 경우 충수 천공에 의한 범발성 복막염으로 응급 충수절제술을 시행했고, 수술 후 복강 내 농양이 발생하여 경피적 배액을 시행한 뒤 장음 소실과 복부 팽만이 나타나 마비성 장폐색으로 진단되었습니다. 즉, 복막염과 수술이라는 복합적 원인에 의해 이차적으로 발생한 상태입니다.

질병분류에서 합병증의 취급 원칙

의료관계법규와 보건행정 실무에서 질병분류는 한국표준질병·사인분류(KCD)를 따릅니다. 수술 후 발생한 합병증이나 처치 후 상태를 분류할 때 중요한 원칙은, 합병증이 발생했다는 사실만으로 무조건 특정 항목에 분류하지 않는다는 점입니다. 합병증은 그 자체가 독립된 질환 단위로 존재하는 경우가 많고, 원인 질환과의 관계를 검토하여 우선순위를 정하는 것이 일반적입니다. 이 환자에서 마비성 장폐색은 충수염 자체에 포함되는 증상이 아니라, 복막염과 수술 이후의 경과에서 별도로 발생한 합병증이므로 독립적으로 평가할 필요가 있습니다.

수술 후 마비성 장폐색의 발생 기전

수술 후 마비성 장폐색(postoperative ileus)은 직장 수술 등 복부 수술에서 흔히 발생하는 합병증으로, 개복 수술뿐 아니라 복강경이나 로봇 수술에서도 상당한 발생률이 보고됩니다^[1]. 그 기전은 수술 조작에 의한 교감신경 반사 항진, 염증 매개 물질의 유리, 장관 신경총의 일시적 기능 저하 등이 복합적으로 작용하여 장관 운동이 억제되는 것입니다. 이 환자는 복강경으로 시작하여 개복으로 전환하였고, 전 복강에 농성 삼출액이 있어 세척과 배액관 거치를 시행했으므로 수술 조작의 범위가 넓고 염증 부담이 컸습니다. 여기에 수술 후 골반강 내 농양이 추가로 발생하여 염증 자극이 지속되었고, 이것이 장운동 회복을 더욱 지연시켜 마비성 장폐색으로 이어졌습니다.

기계적 장폐색과의 감별

장폐색은 크게 기계적(mechanical) 장폐색과 마비성(paralytic) 장폐색으로 나뉩니다. 기계적 장폐색은 유착, 종양, 탈장 등 물리적 원인으로 장관 내강이 막히는 것이고, 마비성 장폐색은 물리적 폐색 없이 장운동이 멈추는 것입니다. 수술 후 유착에 의한 기계적 장폐색도 수술 후 발생할 수 있으나, 이 환자는 장음 소실과 복부 팽만이라는 전형적 마비성 소견을 보였고 CT에서도 기계적 폐색을 시사하는 이행부(transition zone)가 확인되지 않았습니다. 따라서 기계적 장폐색 항목으로 바꾸어 분류하는 것은 적절하지 않습니다.

분류 실무에서의 적용

이 환자의 주진단은 천공을 동반한 급성 충수염이고, 마비성 장폐색은 수술 후 합병증으로 발생한 별개의 상태입니다. 질병분류 실무에서는 주진단을 충수염으로 하되, 마비성 장폐색을 기타 진단으로 별도 부여하는 방식이 타당합니다. 이는 합병증을 원인 질환이나 수술 부호에 흡수시켜 누락하지 않고, 발생 사실을 의무기록에 정확히 반영하기 위한 것입니다. 마비성 장폐색 환자에서 패혈증이 발생하면 예후가 나빠지므로^[2], 합병증을 독립적으로 분류하고 관리하는 것은 임상적으로도 의미가 있습니다.

따라서 이 환자의 마비성 장폐색은 일반적인 분류 방법에 따라 별도의 진단으로 분류하되, 충수염 및 수술과의 관계를 검토하여 주진단과 기타 진단의 우선순위를 정하는 것이 옳습니다.