이 환자의 주된 수술 선정과 이후 상태 부호로 옳은 것은?

주된 수술은 주된병태를 치료하기 위해 시행한 수술이므로 우측 중족골 절단술이다. 이번 진료에서는 절단이라는 행위를 분류하고, 이후 진료에서는 발 및 발목의 후천성 결여를 상태 부호로 부가한다.

보건행정과 의료관계법규에서 수술 및 처치의 부호화(coding)는 단순히 시술명을 옮기는 작업이 아니라, 의무기록에 나타난 임상적 경과와 퇴원 시점의 상태를 규범적으로 연결하는 과정입니다. 이 문제는 당뇨병성 족부 궤양과 괴저(gangrene) 환자에게 시행된 중족골 절단술(transmetatarsal amputation, TMA)의 주된 수술 선정과 이후 상태 부호를 묻고 있습니다.

먼저 주된 수술의 선정 원칙을 적용하면, 입원 기간 중 시행된 여러 검사와 처치 가운데 치료의 핵심이 되는 시술을 선택해야 합니다. 이 환자의 경우 창상배양은 원인균을 확인하기 위한 진단적 검사에 해당하고, 신경전도검사는 당뇨병성 말초신경병증을 평가하기 위한 검사이며, 항생제 투여는 감염 조절을 위한 보조적 치료입니다. 반면 중족골 절단술(TMA)은 괴저 조직과 골수염이 동반된 부위를 제거하여 감염의 진행을 차단하고 하지를 보존하기 위한 결정적 처치입니다. 수술기록에서 중족골 부위에서 절단을 시행하고 괴저 조직을 완전히 제거했다는 소견은 이 시술이 입원 치료의 중심이었음을 보여줍니다.

TMA는 광범위한 전족부 감염이나 허혈성 괴저가 있을 때 하지 구제(limb salvage)를 위해 시행하는 기능적 족부 재건술입니다. 당뇨병성 족부 감염의 관리에서 단순 발가락 절단만으로는 감염 조절이 어렵거나 괴저가 여러 발가락에 걸쳐 있을 때 TMA가 불가피한 선택이 될 수 있습니다 ^[2]. 이 환자의 경우 제2~4 발가락 괴저와 제3중족골 골수염, 연부조직 농양이 동반되어 있어 TMA의 적응증에 부합합니다.

이후 상태 부호는 수술 결과로 발생한 해부학적 또는 기능적 상태를 나타냅니다. 중족골 절단술을 시행하면 발의 앞부분이 제거되므로 발의 후천성 결여(acquired absence of foot) 상태가 남게 됩니다. 이는 수술로 인해 신체 일부가 소실된 결과를 반영하는 부호로, 절단 부위에 따라 발가락, 발, 하지 등으로 구분됩니다. 보기 3번의 생식기관 결여나 5번의 감염 개인력은 이 환자의 수술 결과나 임상 경과와 무관합니다.

한편 TMA 이후의 경과를 다룬 연구들은 이 시술이 하지 구제에는 효과적이지만 재절단이나 주요 절단으로 진행할 위험이 남아 있음을 보고합니다. 한 후향적 연구에서는 TMA를 받은 환자의 최대 30%가 주요 절단으로 진행할 수 있다고 하였고 ^[1], 다른 연구에서는 6개월 내 재절단이 발생한 환자가 39.1%에 달했다고 보고했습니다 ^[3]. 또한 TMA 후 수술부위감염(SSI)은 흔히 발생할 수 있는 합병증으로, 이를 줄이기 위한 중재의 효과에 대해서는 아직 근거가 충분하지 않다는 체계적 문헌고찰 결과도 있습니다 ^[4]. 이러한 점은 TMA가 최종 치료가 아니라 하지 보존을 위한 단계적 수술 전략의 일부임을 시사하며, 퇴원 후에도 창상 관리와 재발 감시가 중요함을 보여줍니다.

따라서 주된 수술은 중족골 절단술로 선정하고, 이후 상태로는 발의 후천성 결여를 부가하는 것이 옳습니다.