당뇨병 부호에서 5단위를 가르는 기록을 묻는 문제는 한국표준질병·사인분류(KCD)의 코딩 지침, 특히 ‘당뇨병(E10–E14)의 세분화’ 구조를 이해하고 있는지를 평가합니다. 당뇨병 부호는 질환의 종류뿐 아니라 합병증의 유무와 그 형태에 따라 4단위 또는 5단위 세분화가 달라지는데, 이 환자의 주진단은
Type 2 diabetes mellitus with diabetic foot ulcer and gangrene입니다.
KCD에서 당뇨병성 족부궤양은 단순한 말초순환장애나 상세불명의 합병증으로 분류되지 않습니다. 당뇨병성 족부궤양(diabetic foot ulcer)은 당뇨병성 다발신경병증, 말초혈관병증, 감염 등이 복합적으로 작용하여 발생하며, 특히 괴저(gangrene)가 동반된 경우에는 ‘말초순환장애성 합병증’ 범주에서도 더 세부적인 5단위 부호가 적용됩니다. 이때 5단위를 결정하는 핵심 기준은
괴저의 동반 여부입니다. 괴저가 없는 당뇨병성 족부궤양과 괴저가 동반된 경우는 서로 다른 5단위 부호로 구분되므로, 정확한 코딩을 위해서는 의무기록에서 괴저 동반 여부를 반드시 확인해야 합니다.
이 환자의 경우 현병력에 “최근 발가락 끝이 검게 변색됨”이라는 기술과 창상 평가에서 “제2~4 발가락 괴저”라는 명시적 기록이 있습니다. 수술기록에서도 “괴저 조직 완전 제거”라고 기재되어 있어, 괴저가 동반된 당뇨병성 족부궤양임이 명확합니다. 따라서 5단위 부호는 괴저가 동반된 형태로 부여되어야 하며, 이를 가르는 기록은
족부궤양에 괴저가 동반되었는지 여부입니다.
보기 1의 궤양 크기와 지속 기간은 코딩 자체에는 영향을 주지 않는 임상적 중증도 정보입니다. 보기 3의 인슐린 투여 여부는 당뇨병의 유형 분류(1형/2형)나 조절 상태를 판단하는 데 참고가 될 수 있으나, 이미 주진단이 Type 2 DM으로 확정된 상태에서 5단위 세분화를 가르는 기준은 아닙니다. 보기 4의 신경전도검사 결과는 당뇨병성 다발신경병증이라는 기타진단의 근거가 되지만, 족부궤양의 5단위 부호 결정과는 직접적인 관련이 없습니다. 보기 5의 창상배양 균주는 감염의 원인균을 특정하는 정보로, 감염성 합병증의 부가적 코딩에는 유용하나 당뇨병 부호의 5단위 세분화 기준은 아닙니다.
당뇨병성 족부 질환은 전 세계적으로 하지 절단의 주요 원인이며, 당뇨병성 다발신경병증이 있는 환자에서 하지 합병증 위험이 높아진다는 점은 여러 후향적 코호트 연구에서도 확인됩니다
[4]. 족부궤양 자체가 이미 중대한 합병증이지만, 여기에 괴저가 동반되면 조직 괴사와 감염의 진행으로 절단 위험이 급격히 높아지고 치료 강도와 예후도 달라집니다. 코딩에서도 이러한 임상적 차이를 반영하여 괴저 동반 여부를 별도의 5단위로 구분하고 있으므로, 의무기록을 검토할 때 단순히 ‘족부궤양’이라는 표현만 보고 부호를 확정해서는 안 되며 괴저(gangrene)라는 단어의 존재 여부를 반드시 확인해야 합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [4]
Estimating the Risk of Lower Extremity Complications in Adults Newly Diagnosed With Diabetic Polyneuropathy: Retrospective Cohort Study.일반논문Adams AS, Lee C, Escobar G, Bayliss EA, Callaghan B, Horberg M, Schmittdiel JA, Trinacty C, Gilliam LK, Kim E, Hejazi NS, Ma L, Neugebauer R. (2025) · DOI: 10.2196/60141