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문제

뇌 CT에서 두개내 병변이 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 30-0209 · 남 / 51세 · 응급의학과 / 중환자실
퇴원요약
입원일2030-08-02 (응급실 경유)
퇴원일2030-08-20 (재원 19일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Altered consciousness
기타진단Heatstroke / Rhabdomyolysis / Acute renal failure / Superficial burn of forearm, Rt
수술명해당 없음

응급실기록 (8/02)
사고 개요야외 건설현장에서 작업 중 쓰러진 채 발견. 당일 최고기온 37℃. 근무 시간 중 발생
활력징후BP 88/52 mmHg, PR 138/min, RR 30/min, BT 41.4℃
의식상태혼미. Glasgow Coma Scale 10점
초기 진단R/O heat-related illness

검사결과
혈액검사 (8/02)CK 42,800 U/L, Myoglobin 상승, Cr 3.1 mg/dL (기저 0.9), AST 620
소변검사갈색뇨, 잠혈 3+ (적혈구는 소수)
전해질K 6.2 mEq/L, 대사성 산증

검사기록
뇌 CT (8/02)두개내 병변 없음
창상 평가우측 전완 표재성 화상(가열된 철재 접촉). 체표면적 1% 미만

경과기록
8/02냉각요법 및 대량 수액요법 시작. 중환자실 입실
8/04핍뇨 지속 → 지속적 신대체요법 시작
8/11신기능 회복 시작, 신대체요법 중단
8/16Cr 1.1로 회복. 일반병실 전실
8/20퇴원

투약기록
기타 투약수액, 중탄산나트륨, 이뇨제, 화상 국소치료
해설
기록에 명시되지 않은 내용을 추정하여 부호를 부여해서는 안 된다. 두개내 병변이 배제되었다는 기재는 의식 저하를 뇌출혈이나 뇌경색 같은 뇌질환으로 분류하지 못하게 하는 직접적 근거다.
같은 주제 다음 문제방광 종괴로 입원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 열 관련 손상 1. 증상이 주진단: 의식 저하는 증상이다. 원인인 열사병이 진단되어 냉각요법이 이루어졌으므로 MB3을 적용한다.
2. 열사병은 자연열 노출: 열사병 및 일사병(T67.0)이 병태 부호이고, 외인은 과다한 자연열에 노출(X30)이다. 인공 열원에 의한 노출과 구분한다.
3. 횡문근융해와 신부전: CK 42,800과 갈색뇨는 횡문근융해를, 기저 Cr 0.9에서 3.1로의 상승은 급성 신부전을 나타낸다. 각각 별개 항목으로 부여한다.
4. 잠혈 3+에 적혈구 소수: 미오글로빈뇨를 시사하는 소견이다. 요로 출혈로 확장 해석하지 않는다.
5. 화상은 별도 손상: 가열된 철재 접촉에 의한 표재성 화상은 열사병과 별개의 손상이다. 체표면적 1% 미만이라도 부위별 화상 항목으로 부여한다.
6. 신대체요법은 처치: 지속적 신대체요법은 시행된 치료 처치다. 수술은 없으나 의료행위 분류에서는 확인한다.
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