7회차

이 차트에서 두 처치의 접근 방법에 대한 처리로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○병원 · 등록번호 29-0407 · 남 / 62세 · 소화기내과 / 외과 [요약 차트]
퇴원요약

입원일	2030-01-08 (응급실 경유)
퇴원일	2030-01-18 (재원 11일)
퇴원형태	퇴원(호전)
주진단	Calculus of bile duct with cholangitis
기타진단	Calculus of gallbladder without cholecystitis / Post-ERCP pancreatitis
수술명	ERCP with sphincterotomy and stone removal (2030-01-09) / Laparoscopic cholecystectomy (2030-01-14)

시술·수술기록

1/09 시술명	ERCP with endoscopic sphincterotomy and stone extraction, common bile duct
1/09 접근 방법	내시경(경구)
1/09 소견	총담관에 12 mm 결석 1개. 유두괄약근 절개 후 바스켓으로 제거. 담관 조영에서 잔여 결석 없음
1/14 수술명	Laparoscopic cholecystectomy
1/14 접근 방법	복강경(개복 전환 없음)
1/14 소견	담낭 내 다발성 결석. 담낭벽 비후나 염증 소견 없음

검사기록

복부 CT (1/08)	총담관 확장 및 원위부 결석. 담낭 내 결석 다수
혈액검사 (1/08)	Total bilirubin 4.6 mg/dL, ALP 480, WBC 16,200/μL
혈액검사 (1/10)	Amylase 1,240 U/L, Lipase 2,180 U/L

경과기록

1/08	발열·황달·우상복부 통증으로 응급실 내원. 담관염 진단, 항생제 시작
1/09	ERCP 시행, 총담관 결석 제거
1/10	시술 다음 날 복통 및 췌장효소 상승 → ERCP 후 췌장염 진단, 금식 및 수액
1/13	췌장효소 정상화
1/14	복강경 담낭절제술 시행
1/18	퇴원

1 두 처치 모두 복강경 접근으로 분류한다
2 접근 방법은 수가에만 영향을 주므로 반영하지 않는다
3 두 처치 모두 개복 접근으로 분류하여 처리한다
4 ERCP는 내시경, 담낭절제술은 복강경으로 분류한다 ✓ 정답
5 주된 수술의 접근 방법만 확인하여 반영하면 된다

해설

의료행위는 실제로 시행한 내용에 따라 분류하며 접근 방법을 구분하는 항목이 있으면 그에 따른다. 한 차트 안에서 접근 방법이 서로 다른 처치가 있으면 각각의 기재대로 분류하여야 한다.

같은 주제 다음 문제자궁경부암 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 근거가 되는 기록으로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[국시대비] 실전 문제로 끝내는 보건의료정보관리 실기 문제은행12,900원

주어진 의무기록에서 두 처치는 서로 다른 해부학적 위치와 병태를 해결하기 위해 시행되었으며, 접근 방법도 각각 다르게 기록되어 있다. 첫 번째 처치인 ERCP(내시경역행담췌관조영술)는 총담관 결석을 제거하기 위해 내시경을 경구로 삽입하여 유두괄약근을 절개하는 방법으로 시행되었고, 두 번째 처치인 복강경 담낭절제술은 담낭 결석을 제거하기 위해 복강경 기구를 사용하여 복벽을 통한 최소침습적 접근으로 이루어졌다. 따라서 두 처치의 접근 방법은 동일한 기준으로 묶을 수 없으며, 각각 내시경 접근과 복강경 접근으로 구분하여 처리해야 한다.

보기 1번과 3번은 두 처치를 하나의 접근법으로 통일하려는 오류가 있다. ERCP는 복강경이나 개복 수술과 달리 복벽을 절개하지 않고 소화관 내강을 통해 담도에 도달하는 방식이므로, 복강경 또는 개복 접근으로 분류할 수 없다. 보기 2번은 접근 방법이 수가 산정에만 국한된다고 보았지만, 실제로 접근 방법은 의무기록의 충실성과 질 평가, 시술·수술의 특성 분류, 합병증 관리 및 재원 기간 분석 등 여러 보건행정 지표에 영향을 미친다. 특히 ERCP 후 췌장염(post-ERCP pancreatitis)과 같은 시술 특이적 합병증은 접근 방법 및 시술 기전과 밀접하게 연관되므로, 접근 방법을 단순 수가 요소로만 치부해서는 안 된다^[2]. 보기 5번은 주된 수술의 접근 방법만 반영하면 된다고 하였으나, 이 사례에서는 담관염 치료를 위한 ERCP와 담낭 결석 치료를 위한 담낭절제술이 순차적으로 시행되었고 두 처치 모두 주진단 및 기타진단과 연결되어 있어 어느 하나를 부수적으로 간주하기 어렵다. 따라서 각 처치의 접근 방법을 개별적으로 정확히 반영하는 것이 타당하다.

근거 자료에서도 복강경 담낭절제술은 담석 질환의 표준 수술로 확립되어 있으며 최소침습적 접근의 대표적 예로 다루어진다^[3]. 또한 최소침습 복부 수술의 당일 퇴원 안전성을 평가한 체계적 문헌고찰에서도 복강경 접근이 환자 회복과 의료 효율성에 미치는 영향이 별도로 분석되고 있어, 접근 방법이 단순한 기록 형식이 아니라 치료 과정 전반의 질과 성과를 좌우하는 변수임을 알 수 있다^[4]. ERCP 역시 췌담도 질환의 치료적 중재로서 내시경 접근의 특성이 합병증 예방 및 관리 지침의 핵심을 이루므로, 접근 방법을 정확히 구분하여 기록하고 처리하는 것이 보건행정 실무에서 중요하다^[2].

참고 문헌 (논문 출처)

[2]
Prevention and Management of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Related Perforation: A Guideline-Based Narrative Review.가이드라인Lee ES, Lee J. (2026) · DOI: 10.5009/gnl250430
[3]
Comparative effectiveness, safety, and cost of laparoscopic versus robotic minimally invasive cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis.메타분석/체계고찰Coco D, Leanza S. (2026) · DOI: 10.1007/s11701-025-02863-8
[4]
Outcomes and Safety of Same-Day Discharge Following Minimally Invasive Abdominal Surgery: A Systematic Review.메타분석/체계고찰Sarmiento Bonilla CI, Estrella López AS, Lima Velasquez MA, García Escribá SM, Perez Benito MA. (2026) · DOI: 10.7759/cureus.104349

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