1월 14일 수술기록에 담낭벽 비후나 염증 소견이 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

담낭의 결석은 담낭염을 동반한 경우와 동반하지 않은 경우가 서로 다른 항목이다. 염증 소견이 없다는 기재는 담낭염 동반 항목으로 분류하지 못하게 하는 직접적 근거이며, 분류자가 염증을 추정해서는 안 된다.

담낭절제술(cholecystectomy)을 받은 환자의 수술기록에서 “담낭벽 비후나 염증 소견 없음”이라고 기재된 것은 병리·수술 소견상 급성 또는 만성 담낭염(cholecystitis)의 증거가 확인되지 않았음을 의미합니다. 보건행정과 의료관계법규에서 의무기록은 진단명과 시술·수술 분류의 근거가 되는 핵심 자료이므로, 이러한 음성 소견은 질병분류 및 수술 분류에 직접적인 영향을 줍니다.

이 환자의 경우 주진단은 담관결석을 동반한 담관염(calculus of bile duct with cholangitis)이고, 기타진단으로 담낭염을 동반하지 않은 담낭결석(calculus of gallbladder without cholecystitis)이 기재되어 있습니다. 수술기록의 “담낭벽 비후나 염증 소견 없음”이라는 표현은 담낭에 결석이 있더라도 담낭염이 동반되지 않았음을 뒷받침하는 근거입니다. 따라서 담낭결석을 담낭염 동반 항목으로 분류하지 못하게 하는 직접적인 근거가 됩니다.

의무기록에서 수술 소견은 단순한 경과 기록이 아니라 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따른 진단명 부여와 수술·시술 분류의 타당성을 결정하는 증거 자료입니다. 담낭벽 비후(gallbladder wall thickening)는 담낭염을 시사하는 영상의학적·육안적 소견 중 하나인데, 근거 자료에서도 담낭벽 비후가 간경변 환자에서 간담도 기능 이상과 문맥압 항진을 반영하는 소견으로 다루어지고 있습니다^[1]. 즉 담낭벽 비후나 염증 소견이 없다는 것은 담낭염으로 분류할 근거가 부족하다는 뜻이며, 이는 질병분류에서 담낭염 동반 여부를 결정하는 데 중요한 판단 기준이 됩니다.

보기 1번은 담낭 결석 부호 부여와 관련이 없습니다. 담낭벽 비후나 염증 소견이 없다고 해서 담낭결석 자체가 부정되는 것은 아니며, 실제로 수술 소견에서 담낭 내 다발성 결석이 확인되었습니다. 보기 2번의 접근 방법은 복강경(laparoscopic)으로 기재되어 있고 개복 전환 없음이 명시되어 있으므로, 담낭벽 소견이 접근 방법을 바꾸는 근거가 되지 않습니다. 보기 3번의 주된 수술 결정은 수술의 목적과 주된 치료 대상에 따라 이루어지는데, 이 환자는 ERCP 후 담낭절제술을 별도로 시행하였고 담낭벽 소견이 주된 수술을 담관 시술로 바꾸는 근거는 아닙니다. 보기 5번은 음성 소견이 분류에 영향을 주지 않는다고 하였으나, 담낭염 동반 여부를 배제하는 근거로 작용하므로 분류에 실질적인 영향을 줍니다.

따라서 “담낭벽 비후나 염증 소견 없음”이라는 수술기록의 기재는 담낭염을 동반한 항목으로 분류하지 못하게 하는 근거로 보는 것이 옳습니다.