7회차

월경과다가 있던 이 환자의 빈혈에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○여성병원 · 등록번호 29-0341 · 여 / 43세 · 산부인과 [요약 차트]
퇴원요약

입원일	2029-11-12
퇴원일	2029-11-17 (재원 6일)
퇴원형태	퇴원(호전)
주진단	Intramural leiomyoma of uterus
기타진단	Iron deficiency anemia / Endometriosis
수술명	Total abdominal hysterectomy (2029-11-13)

수술기록 (11/13)

수술명	Total abdominal hysterectomy, both adnexa preserved
접근 방법	개복
수술 중 소견	자궁 벽내에 6 cm 및 4 cm 근종 2개. 더글라스와에 자궁내막증 병변 확인, 소작. 양측 부속기 보존

병리검사 결과지

육안소견	자궁 12 × 8 cm, 벽내 결절 2개
조직학적 진단	Leiomyoma. 악성 소견 없음

검사기록

골반 초음파	자궁 벽내 6 cm, 4 cm 저에코 결절
일반혈액검사	Hb 8.8 g/dL, MCV 70 fL

경과기록

11/12	월경과다와 빈혈로 입원. 수혈 1 unit
11/13	개복 전자궁적출술 시행
11/16	창상 상태 양호
11/17	퇴원

1 평활근종 부호에 포함되므로 부여하지 않는다
2 수술로 인한 것이므로 처치 합병증으로 분류한다
3 수치가 낮으므로 주된병태로 재선정하여 부여한다
4 수혈이 이루어졌으므로 기타병태로 부여한다 ✓ 정답
5 검사 결과일 뿐이므로 분류 대상이 아니다

해설

입원 당일 수혈이 이루어져 진료에 영향을 주었으므로 기타병태로 부여한다. 철결핍빈혈은 만성 실혈에 따른 이차성인지에 따라 항목이 갈리므로 월경과다 기록과의 연결을 확인한다.

같은 주제 다음 문제자궁경부암 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 근거가 되는 기록으로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[국시대비] 실전 문제로 끝내는 보건의료정보관리 실기 문제은행12,900원

월경과다(menorrhagia)가 있는 환자에서 동반된 철결핍빈혈(iron deficiency anemia, IDA)은 독립된 질병으로 분류할 수 있는 병태에 해당한다. 이 환자의 검사기록에서 Hb 8.8 g/dL, MCV 70 fL은 저색소성 소구성 빈혈의 전형적인 소견이며, 월경과다라는 원인 질환이 함께 기록되어 있다. 근거 자료^[1]에서도 철결핍과 철결핍빈혈은 단독 질환으로 발생하거나 월경과다, 염증성 장질환, 심장질환과 같은 원인 질환에 이차적으로 발생할 수 있다고 명시하고 있다. 즉 빈혈은 월경과다의 단순한 증상이 아니라 별도로 진단되고 치료가 필요한 동반 질환이다.

이 환자의 경우 수혈 1 unit이 이루어졌다는 점이 부호 부여의 핵심 근거가 된다. 국제질병분류(ICD)의 부호화 원칙에서 어떤 병태가 검사 결과로만 존재하는 것이 아니라 실제로 의료자원을 소모하는 치료, 즉 수혈과 같은 중재를 받았다면 이는 독립적인 ‘기타 진단(other diagnosis)’으로 부여할 수 있다. 보기 4번의 “수혈이 이루어졌으므로 기타병태로 부여한다”는 이러한 원칙을 반영한 것이다. 퇴원요약의 기타진단란에 이미 Iron deficiency anemia가 기재되어 있다는 점도 이를 뒷받침한다.

보기 1번은 평활근종(leiomyoma)이 주진단이므로 빈혈을 포함시키지 않는다는 주장이지만, 빈혈은 평활근종 자체의 구성 요소가 아니라 월경과다에 의해 이차적으로 발생한 별개의 병태이다. 보기 2번의 처치 합병증은 수술이나 의료 행위로 인해 새로 발생한 병태를 의미하는데, 이 환자의 빈혈은 수술 전부터 존재했고 수술과 인과관계가 없다. 보기 3번은 Hb 수치가 낮다고 해서 주진단을 바꾸는 것은 아니다. 주진단은 입원을 필요하게 한 주된 병태로, 이 환자에서는 자궁근종이 입원과 수술의 직접적인 사유이다. 보기 5번은 검사 결과만으로는 부호화하지 않는다는 일반 원칙을 말하지만, 이 환자에서는 수혈이라는 치료 행위가 이루어졌으므로 단순 검사 결과에 그치지 않는다.

근거 자료^[2]와 ^[3]은 월경과다 및 자궁내막증, 자궁선근증과 같은 부인과 질환에서 빈혈 관련 지표가 임상적으로 의미 있게 평가된다는 점을 보여준다. 특히 근거 자료^[3]은 자궁선근증 환자에서 철결핍의 빈도와 트랜스페린 포화도(TSAT)의 진단적 의의를 분석하면서, 부인과 질환에서 빈혈이 단순 부수 소견이 아니라 적극적으로 평가해야 할 병태임을 시사한다. 근거 자료^[4] 또한 빈혈이 독립적인 공중보건 문제로서 관리 대상 질환임을 강조한다. 따라서 월경과다 환자에서 확인된 철결핍빈혈은 수혈이라는 치료가 이루어진 이상 기타병태로 부여하는 것이 타당하다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Epidemiology and treatment of patients with iron deficiency and iron deficiency anemia: a study on longitudinal German health claims data.일반논문Manz KC, Murphy D, Stavenow F, Astorquiza LGC, Cengia A, Višković V, Höer A, Mocek A. (2025) · DOI: 10.1186/s12889-025-24730-9
[2]
Demographic and hematological differences between endometriosis and menorrhagia in Saudi women: A retrospective observational study of 946 patients.일반논문Abdulwahed AM, Alanazi F, Farzan R, Alqahtani MM, Al-Sharafa MM, Alselmi TF, Alasiri G, Shahbaz RH, Alanazi NT, Alanazi M, Souleymane M. (2026) · DOI: 10.1097/md.0000000000048143
[3]
Characteristics of transferrin saturation and anemia-related biomarkers in patients with uterine adenomyosis.일반논문Kawamata M, Ito F, Tahara N, Kakibuchi A, Yabumoto K, Izumi Y, Katayama A, Mori T. (2026) · DOI: 10.1371/journal.pone.0344781
[4]
Anemia in young women: determinants and artificial intelligence-based management approaches.일반논문Sireesha G, Madhavi D, Beulah AM, Niharika M, Pradeepthi C. (2026) · DOI: 10.3389/frai.2026.1747611

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