양측 부속기를 보존하였다는 기재의 의미로 옳은 것은?

의료행위는 실제로 시행한 내용에 따라 분류하며 시행되지 않은 술식은 분류하지 않는다. 부속기를 보존하였다는 기재는 난소·난관 절제를 분류 대상에서 제외하게 하는 직접적 근거다.

보건행정과 의료관계법규 영역에서 수술기록지의 기재는 단순한 의무기록을 넘어, 진료비 청구와 질병·수술 분류(KOPATH, ICD-9-CM 등)의 핵심 근거가 된다. 이 문제는 ‘Total abdominal hysterectomy, both adnexa preserved’라는 수술명 기재가 수술 분류 체계에서 어떤 의미를 갖는지 묻고 있다.

전자궁적출술(Total abdominal hysterectomy, TAH)은 자궁의 몸통과 자궁경부를 모두 절제하는 수술이다. 여기서 부속기(adnexa)란 난소와 난관을 함께 이르는 말로, 부속기 보존(preserved)은 난소와 난관을 절제하지 않고 남겨두었다는 의미다. 수술기록지에 ‘both adnexa preserved’라고 명시한 것은 수술 범위를 명확히 하여, 난소·난관 절제술이 별도로 시행되지 않았음을 분류자에게 알리는 장치다.

수술 분류에서 주된 수술(principal procedure)은 입원 기간 중 치료 목적의 핵심이 되는 수술로, 이 환자의 경우 자궁근종과 자궁내막증으로 인한 월경과다 및 빈혈을 해결하기 위한 전자궁적출술이 주된 수술로 선정된다. 부속기 보존은 절제가 아니라 ‘하지 않은 것’을 기재한 것이므로, 그 자체가 별도의 수술로 분류되거나 주된 수술을 바꾸지 않는다. 따라서 보기 3번(주된 수술을 부속기 보존술로 선정)은 옳지 않다.

보기 2번(전자궁적출술에 부속기 절제가 포함된다고 본다)도 틀렸다. 전자궁적출술과 부속기 절제술(난소절제술, 난관절제술)은 분류 체계에서 서로 다른 코드를 가지며, 부속기를 절제했다면 ‘total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy’처럼 별도로 기재하고 별도 코드를 부여해야 한다. ‘preserved’라는 기재는 오히려 부속기 절제가 포함되지 않았음을 분명히 하는 근거다.

보기 4번(생식기관의 후천성 결여 부호를 부가)은 장기 절제로 인한 후천성 결여(acquired absence of organ) 상태를 분류에 부가하라는 것인데, 부속기를 보존했으므로 난소나 난관의 결여 상태가 발생하지 않았다. 자궁은 절제되었으므로 자궁의 후천성 결여는 고려될 수 있으나, 이는 부속기 보존 기재와 직접 연결되지 않는다.

보기 5번(수술 범위와 무관하므로 분류에 영향이 없다)은 절반만 맞다. 부속기 보존 기재는 주된 수술 선정에는 영향을 주지 않지만, 부속기 절제술 코드를 부여하지 않도록 하는 분류 배제의 근거로 작용한다. 즉 분류에 아무런 영향이 없는 것은 아니다. 정답은 보기 1번으로, 난소·난관 절제술은 분류 대상이 되지 않는다는 해석이 옳다. ‘preserved’는 절제가 시행되지 않았음을 선언하는 기재이므로, 난소절제술이나 난관절제술에 해당하는 코드를 부여할 수 없게 만든다.

근거 자료에서도 전자궁적출술의 적응증과 수술 접근법이 논의될 때 부속기의 처치는 별도의 임상적 판단 사항으로 다뤄진다. 자궁근종으로 인한 비정상 자궁출혈의 수술적 관리에서 난소 보존 여부는 환자의 나이, 난소 병변 유무, 폐경 상태 등에 따라 개별화된다 ^[2]. 즉 자궁 절제와 부속기 절제는 해부학적으로 인접하지만 분류와 임상적 의사결정 모두에서 독립된 사건으로 취급된다. 수술기록지에 부속기 보존을 명시하는 관행은 이러한 구분을 문서화하여, 추후 난소 질환이 발생했을 때 과거 수술 범위를 정확히 파악하고 불필요한 분류 오류나 보험 청구 오류를 예방하는 기능을 한다 .