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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2029-11-12 |
|---|---|
| 퇴원일 | 2029-11-17 (재원 6일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Intramural leiomyoma of uterus |
| 기타진단 | Iron deficiency anemia / Endometriosis |
| 수술명 | Total abdominal hysterectomy (2029-11-13) |
| 수술명 | Total abdominal hysterectomy, both adnexa preserved |
|---|---|
| 접근 방법 | 개복 |
| 수술 중 소견 | 자궁 벽내에 6 cm 및 4 cm 근종 2개. 더글라스와에 자궁내막증 병변 확인, 소작. 양측 부속기 보존 |
| 육안소견 | 자궁 12 × 8 cm, 벽내 결절 2개 |
|---|---|
| 조직학적 진단 | Leiomyoma. 악성 소견 없음 |
| 골반 초음파 | 자궁 벽내 6 cm, 4 cm 저에코 결절 |
|---|---|
| 일반혈액검사 | Hb 8.8 g/dL, MCV 70 fL |
| 11/12 | 월경과다와 빈혈로 입원. 수혈 1 unit |
|---|---|
| 11/13 | 개복 전자궁적출술 시행 |
| 11/16 | 창상 상태 양호 |
| 11/17 | 퇴원 |
수술 중 처음 발견된 병태라도 진단명으로 확정되고 치료적 처치가 이루어졌다면, 단순 우연 소견이 아닌 기타병태로 부여한다. 이 사례에서는 더글라스와의 자궁내막증 병변에 소작을 시행했으므로 별도 부호화가 타당하다.
주진단은 입원의 주요 사유인 자궁근종과 철결핍성 빈혈이므로, 수술 중 부수적으로 확인·치료된 자궁내막증으로 주진단을 재선정하지 않는다. 병리검사에서 평활근종은 악성 소견 없음으로 확인되어 신생물 분류도 적용되지 않는다.
수술 중 발견된 병태라도 치료적 처치 없이 확인만 된 경우에는 기타병태 부여가 어려울 수 있다. 의무기록에서 소작, 절제, 생검 등 명시적 처치 여부를 반드시 확인해야 한다.
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