7회차

이 환자의 자궁 평활근종 부호를 확정할 때 확인하여야 할 것으로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○여성병원 · 등록번호 29-0341 · 여 / 43세 · 산부인과 [요약 차트]
퇴원요약

입원일	2029-11-12
퇴원일	2029-11-17 (재원 6일)
퇴원형태	퇴원(호전)
주진단	Intramural leiomyoma of uterus
기타진단	Iron deficiency anemia / Endometriosis
수술명	Total abdominal hysterectomy (2029-11-13)

수술기록 (11/13)

수술명	Total abdominal hysterectomy, both adnexa preserved
접근 방법	개복
수술 중 소견	자궁 벽내에 6 cm 및 4 cm 근종 2개. 더글라스와에 자궁내막증 병변 확인, 소작. 양측 부속기 보존

병리검사 결과지

육안소견	자궁 12 × 8 cm, 벽내 결절 2개
조직학적 진단	Leiomyoma. 악성 소견 없음

검사기록

골반 초음파	자궁 벽내 6 cm, 4 cm 저에코 결절
일반혈액검사	Hb 8.8 g/dL, MCV 70 fL

경과기록

11/12	월경과다와 빈혈로 입원. 수혈 1 unit
11/13	개복 전자궁적출술 시행
11/16	창상 상태 양호
11/17	퇴원

1 근종의 개수와 각각의 크기
2 월경과다의 지속 기간
3 환자의 산과력과 연령
4 근종의 발생 위치 ✓ 정답
5 혈색소 수치의 정도

해설

자궁의 평활근종은 점막하, 벽내, 장막하 등 발생 위치에 따라 세분류가 갈린다. 초음파와 수술기록에 벽내로 명시되어 있으므로 이것이 부호 확정의 근거다.

같은 주제 다음 문제자궁경부암 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 근거가 되는 기록으로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[국시대비] 실전 문제로 끝내는 보건의료정보관리 실기 문제은행12,900원

자궁 평활근종(uterine leiomyoma)의 정확한 부호를 확정하기 위해서는 종양이 자궁의 어느 층에 발생했는지, 즉 근종의 발생 위치를 확인하는 것이 우선되어야 한다. 이는 ICD 계열 분류에서 자궁 근종을 해부학적 위치에 따라 세분하고 있기 때문이다.

자궁근종의 분류 기준
자궁 평활근종은 자궁 평활근세포(myometrial smooth muscle cell)에서 기원하는 종양으로, 발생 위치에 따라 크게 점막하(submucosal), 근층내(intramural), 장막하(subserosal) 근종으로 나뉜다. 문제의 의무기록에서 주진단은 Intramural leiomyoma of uterus로 기재되어 있고, 수술기록과 병리검사 결과에서도 모두 ‘벽내(자궁 근층 내)’ 결절로 확인되었다. 따라서 부호를 확정할 때는 근종이 자궁벽의 어느 층에 위치하는지를 병리 또는 영상 소견으로 확인해야 한다.

왜 ‘위치’가 부호 확정의 핵심인가
자궁근종은 동일한 조직학적 진단명이라도 발생 위치에 따라 임상 양상과 치료 방침이 달라진다. 예를 들어 점막하 근종은 월경과다(heavy menstrual bleeding)와 빈혈을 흔히 유발하고, 장막하 근종은 골반 압박감이나 통증을 일으키기 쉽다. 근거 자료에서도 자궁근종이 월경과다, 빈혈, 골반 불편감, 임신 손실 등을 일으킬 수 있다고 기술하고 있다^[1]. 이처럼 위치 정보는 단순한 해부학적 기술을 넘어 질병의 임상적 중요도와도 직결되므로, 분류 부호에서도 위치를 별도의 축으로 삼는 것이다.

보기별 검토
1번의 근종 개수와 크기는 수술 소견이나 영상의학적 평가에 중요하지만, 부호 분류의 주된 기준은 아니다. 2번의 월경과다 지속 기간은 병력 청취에서 확인할 사항이나, 부호 확정의 결정적 요소는 아니다. 3번의 산과력과 연령은 역학적 위험 요인 평가에는 유용하지만, 형태학적 분류 기준은 아니다. 5번의 혈색소 수치는 근종으로 인한 합병증(빈혈)의 중증도를 평가하는 지표이며, 이 환자에서 Hb 8.8 g/dL로 확인되지만 이는 별도의 빈혈 부호로 분류된다. 반면 4번의 발생 위치는 자궁근종 자체의 부호를 결정하는 직접적인 기준이 된다.

실무 적용 관점
의무기록에서 주진단이 ‘Intramural leiomyoma of uterus’로 기재되어 있더라도, 부호사는 수술기록과 병리검사 결과지를 교차 확인하여 실제 위치가 근층내인지, 점막하인지, 장막하인지를 검증해야 한다. 이 환자의 경우 수술 중 소견에서 자궁 벽내에 6 cm 및 4 cm 근종 2개가 확인되었고, 병리 육안소견에서도 벽내 결절 2개로 일치하므로 근층내 근종으로 확정할 수 있다. 자궁내막증(endometriosis)이나 철결핍빈혈(iron deficiency anemia)은 기타진단으로 별도 부호를 부여하면 된다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
UTERINE FIBROIDS.일반논문Bulun SE, Yin P, Wei J, Zuberi A, Iizuka T, Suzuki T, Saini P, Goad J, Parker JB, Adli M, Boyer T, Chakravarti D, Rajkovic A. (2025) · DOI: 10.1152/physrev.00010.2024

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