7회차

승압제가 필요하였던 이 환자의 패혈쇼크에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 29-0288 · 여 / 76세 · 감염내과 / 중환자실
퇴원요약

입원일	2029-10-06 (응급실 경유)
퇴원일	2029-10-28 (재원 23일)
퇴원형태	퇴원(호전)
주진단	Fever
기타진단	Sepsis due to Escherichia coli / Septic shock / Acute pyelonephritis, Rt / Acute kidney injury / Type 2 diabetes mellitus
수술명	해당 없음

입원기록

주호소	발열 및 오한, 2일간
현병력	2일 전부터 오한을 동반한 발열과 우측 측복부 통증. 내원 당일 의식이 처지고 혈압이 떨어져 응급실 내원
과거력	Type 2 DM 14년(경구약), 요로감염 반복 병력

검사결과

활력징후 (10/06)	BP 78/44 mmHg, PR 122/min, RR 28/min, BT 39.2℃
혈액배양 (10/09 결과보고)	Escherichia coli — 2쌍 모두 양성
소변배양	Escherichia coli
혈액검사	WBC 21,400/μL, Lactate 4.8 mmol/L, Cr 2.4 mg/dL (기저 0.9), Procalcitonin 32 ng/mL

검사기록

복부 CT (10/06)	우측 신장 종대 및 쐐기형 조영결손 → 급성 신우신염. 농양·폐색 없음
흉부 X-ray	침윤 없음

경과기록

10/06	발열과 저혈압으로 응급실 내원. 수액소생술에도 승압제 필요 → 패혈쇼크로 중환자실 입실
10/09	혈액배양에서 대장균 확인, 항생제 조정
10/11	승압제 중단. 일반병실 전실
10/18	Cr 1.0으로 회복
10/28	퇴원

투약기록

항생제	Meropenem → Ceftriaxone (감수성 반영)
기타 투약	Norepinephrine(10/06~10/11), 수액, Insulin

1 패혈증 부호에 포함되므로 따로 부여하지 않는다
2 중환자실 입실 사유이므로 주된병태로 재선정한다
3 순환계통의 쇼크 항목으로 주된병태를 대체한다
4 패혈증 항목에 지시된 부가분류코드를 사용한다 ✓ 정답
5 치료로 호전되었으므로 부여 대상이 되지 않는다

해설

패혈쇼크는 패혈증 항목의 주에서 부가분류코드를 사용하도록 지시하고 있다. 수액소생술에도 승압제가 필요하였다는 기재가 쇼크의 근거이며, 부가코드이므로 주된병태를 대체하지 않는다.

같은 주제 다음 문제자궁경부암 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 근거가 되는 기록으로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[국시대비] 실전 문제로 끝내는 보건의료정보관리 실기 문제은행12,900원

패혈쇼크는 단순한 저혈압이 아니라 감염에 대한 조절되지 않은 숙주 반응으로 인해 순환기능과 세포대사 장애가 발생한 상태입니다. 이 환자의 경우 요로감염에서 시작된 대장균(Escherichia coli) 패혈증이 확인되었고, 수액소생술에도 불구하고 승압제(norepinephrine)가 필요했으며, 혈중 젖산(lactate)이 4.8 mmol/L로 상승해 패혈쇼크의 진단기준에 부합합니다. 의무기록에서도 주진단은 Fever, 기타진단으로 Sepsis due to Escherichia coli, Septic shock, Acute pyelonephritis가 각각 기재되어 있습니다.

패혈쇼크의 분류체계적 위치

국제질병분류(ICD)에서 패혈쇼크는 독립된 하나의 코드로만 존재하지 않습니다. 패혈증을 분류할 때 원인균이 확인된 경우 해당 감염원에 따른 패혈증 코드를 먼저 부여하고, 패혈쇼크라는 상태를 나타내기 위해 별도의 부가분류코드를 함께 사용하도록 지시되어 있습니다. 이는 패혈쇼크가 원인균이나 원발병소와 무관하게 발생할 수 있는 공통된 병태생리학적 경과이기 때문입니다. 원인균이 밝혀지지 않은 패혈증(A41.9)과 원인균이 확인된 패혈증(A40, A41 등) 모두에서 쇼크가 동반될 수 있으므로, 분류체계는 이를 유연하게 반영하도록 설계되어 있습니다.

보기별 접근

1번(패혈증 부호에 포함되므로 따로 부여하지 않는다)은 옳지 않습니다. 패혈증 코드 자체가 쇼크의 의미를 내포하지 않기 때문입니다. 패혈증은 균혈증과 전신염증반응을 포괄하지만, 쇼크로 진행한 경우에는 그 중증도와 치료 자원 사용(승압제, 중환자실 입실)을 별도로 반영해야 합니다. 쇼크 동반 여부는 환자의 예후와 의료자원 소모에 큰 차이를 만들므로 부호화에서 누락되어서는 안 됩니다.

2번(중환자실 입실 사유이므로 주된병태로 재선정한다)은 주진단 선정 원칙을 혼동한 것입니다. 주진단은 입원을 필요하게 한 주된 병태로 선정하며, 이 환자는 발열과 요로감염에서 비롯된 패혈증이 입원의 핵심 사유입니다. 중환자실 입실은 중증도를 나타내는 자원 사용의 지표일 뿐 주진단을 바꾸는 근거가 되지 않습니다. 패혈쇼크는 패혈증의 경과에서 나타난 중증 합병증으로, 주진단을 대체하기보다는 부가적 정보로 코딩됩니다.

3번(순환계통의 쇼크 항목으로 주된병태를 대체한다)도 옳지 않습니다. 패혈쇼크는 순환계통의 원발성 쇼크(심인성, 저혈량성 등)와는 병인(etiology)이 다릅니다. 패혈쇼크의 본질은 감염에 의해 유발된 혈관확장과 혈관내피 투과성 증가로 인한 분포성 쇼크(distributive shock)이며, 그 원인은 패혈증입니다. 따라서 순환계통 쇼크 코드로 대체하면 감염이라는 핵심 원인이 사라지게 됩니다. 분류체계는 패혈증 항목 안에서 쇼크를 표현하도록 안내하고 있습니다.

5번(치료로 호전되었으므로 부여 대상이 되지 않는다)는 코딩의 기본 원칙에 어긋납니다. 퇴원 시점에 호전되었더라도 입원 기간 중 실제로 발생하여 진단·평가·치료된 병태는 모두 부호화 대상입니다. 이 환자는 입원 초기에 승압제가 필요할 정도의 쇼크 상태였고, 이는 의사가 최종 진단명으로 기재한 사실입니다. 치료 결과가 좋았다는 이유로 진단 자체가 사라지지는 않습니다.

정답의 근거

4번(패혈증 항목에 지시된 부가분류코드를 사용한다)이 옳습니다. ICD 분류체계는 패혈증 항목에서 쇼크가 동반된 경우 별도의 부가분류코드를 사용하도록 지시하고 있습니다. 이는 원인균별 패혈증 코드와 쇼크 코드를 조합하여 환자의 상태를 정확히 표현하기 위한 구조입니다. 이 환자에게는 대장균 패혈증 코드(A41.5)와 패혈쇼크를 나타내는 부가분류코드를 함께 부여하게 됩니다.

패혈증 코딩의 정확성은 환자 안전과 의료 질 평가 모두에서 중요합니다. 근거 자료^[1]에서도 행정 데이터 기반 패혈증 코호트 연구가 ICD 코딩 알고리즘에 의존하고 있음을 보여주며, 이는 코딩의 일관성과 정확성이 역학 연구와 의료자원 배분에 직접 영향을 미친다는 점을 시사합니다. 또한 자료^[2]는 전자의무기록에서 패혈증과 패혈쇼크를 식별하는 기준으로 ICD 기준을 포함한 여러 접근법을 비교하고 있는데, 이는 패혈쇼크가 단순히 패혈증 코드에 흡수되지 않고 별도의 식별 가능한 상태로 다루어져야 함을 뒷받침합니다. 자료^[3] 역시 ICD 코드만으로는 활동성 패혈증 사례를 충분히 포착하지 못한다고 지적하며, 중증도가 높은 패혈쇼크 환자를 정확히 구분해 내는 코딩의 중요성을 강조합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Trends and Long-Term Mortality in Sepsis: Evidence from a Population-Based Retrospective Cohort Study of 13,994 Hospitalizations in the Abruzzo Region, Central Italy.일반논문Marotta A, Vicenti C, Odio C, Vecchiet J, Di Nicola M, Falasca K. (2026) · DOI: 10.3390/antibiotics15060608
[2]
Sepsis and septic shock case identification from electronic health records: an open-source workflow and comparison of cohorts by criteria.일반논문Bauer SR, Mourany L, Gunsalus PR, Milinovich A, Kane-Gill SL, Wang X, Tarabichi Y, Vachharajani V, Dalton JE. (2025) · DOI: 10.1186/s13054-025-05749-1
[3]
A Novel Digital Phenotype for Burn Sepsis: Leveraging Electronic Health Record Data and Natural Language Processing to Improve Case Definition.일반논문Soulakis ND, Li L, Peters AA, Kubasiak JC. (2026) · DOI: 10.1055/a-2885-7810

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