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문제

발열로 내원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 그 결과로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 29-0288 · 여 / 76세 · 감염내과 / 중환자실
퇴원요약
입원일2029-10-06 (응급실 경유)
퇴원일2029-10-28 (재원 23일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Fever
기타진단Sepsis due to Escherichia coli / Septic shock / Acute pyelonephritis, Rt / Acute kidney injury / Type 2 diabetes mellitus
수술명해당 없음

입원기록
주호소발열 및 오한, 2일간
현병력2일 전부터 오한을 동반한 발열과 우측 측복부 통증. 내원 당일 의식이 처지고 혈압이 떨어져 응급실 내원
과거력Type 2 DM 14년(경구약), 요로감염 반복 병력

검사결과
활력징후 (10/06)BP 78/44 mmHg, PR 122/min, RR 28/min, BT 39.2℃
혈액배양 (10/09 결과보고)Escherichia coli — 2쌍 모두 양성
소변배양Escherichia coli
혈액검사WBC 21,400/μL, Lactate 4.8 mmol/L, Cr 2.4 mg/dL (기저 0.9), Procalcitonin 32 ng/mL

검사기록
복부 CT (10/06)우측 신장 종대 및 쐐기형 조영결손 → 급성 신우신염. 농양·폐색 없음
흉부 X-ray침윤 없음

경과기록
10/06발열과 저혈압으로 응급실 내원. 수액소생술에도 승압제 필요 → 패혈쇼크로 중환자실 입실
10/09혈액배양에서 대장균 확인, 항생제 조정
10/11승압제 중단. 일반병실 전실
10/18Cr 1.0으로 회복
10/28퇴원

투약기록
항생제Meropenem → Ceftriaxone (감수성 반영)
기타 투약Norepinephrine(10/06~10/11), 수액, Insulin
해설
MB3은 증상이 주된병태로 기록되어 있고 그것이 진단된 병태의 증상임이 분명하며 그 병태에 진료가 제공된 경우 진단된 병태로 재선정하는 원칙이다. 발열은 증상이고 혈액배양으로 확진된 패혈증에 대해 항생제와 승압제 치료가 이루어졌다.
같은 주제 다음 문제자궁경부암 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 근거가 되는 기록으로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 패혈증 1. 증상이 주진단: 발열은 증상이다. 원인인 패혈증이 혈액배양으로 확진되어 치료가 이루어졌으므로 MB3을 적용한다.
2. 패혈증은 원인균이 4단위를 가른다: 황색포도알균에 의한 패혈증(A41.0)처럼 원인균이 명시되면 그 항목으로 간다. 이 차트는 혈액배양에서 대장균이 확인되었으므로 상세불명의 패혈증(A41.9)이 아니다.
3. 패혈쇼크는 부가분류: 패혈쇼크는 패혈증 항목에 부가분류코드(R57.2)를 사용하도록 지시되어 있다. 승압제가 필요했다는 기재가 근거다.
4. 감염원과 패혈증을 함께: 급성 신우신염은 감염의 국소 병소로 별도 항목이다. 패혈증 부호에 포함시키지 않는다.
5. 제Ⅰ장이므로 감염체 부호는 쓰지 않는다: 패혈증은 그 자체가 제Ⅰ장이고 원인균이 4단위에 이미 반영되어 있다. B95–B97을 중복해 붙이지 않는다.
6. 급성 콩팥손상: 기저 Cr 0.9에서 2.4로 상승했다가 회복되었다. 기저치 기재가 급성임을 판단하게 한다.
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