만일 이 환자가 1년 뒤 척수손상의 결과로 남은 마비 때문에 재활 목적으로 내원한다면 부호 부여로 옳은 것은?

후유증에서 주된병태의 우선적 코드는 현재 남아 있는 병태를 나타내는 코드이며, …의 후유증 코드는 임의의 부가코드로 덧붙인다. 급성기가 종료된 뒤라야 후유증 항목을 사용할 수 있다.

척수손상(spinal cord injury, SCI) 후 1년이 지난 시점에 남아 있는 마비로 재활 목적의 진료를 받는 경우, 코딩의 핵심은 ‘급성 손상’과 ‘후유증(sequela)’을 구분하는 것입니다. 이 환자는 2029년 7월 다이빙 사고로 제5경추 파열골절과 불완전 경부척수손상을 진단받고, 전방 경추 추체절제술 및 유합술을 시행한 뒤 재활병원으로 전원되었습니다. 1년 뒤 재활 목적으로 내원한다면 급성기 치료는 종료된 상태이므로, 현재 남아 있는 마비 상태가 진료의 주된 이유가 됩니다.

이때 적용하는 원칙은 ‘후유증 코딩’입니다. 후유증이란 급성 질환이나 손상의 급성기가 지난 후에도 남아 있는 잔여 병태를 말하며, 의료기관을 찾은 이유가 그 후유증 자체의 치료나 재활이라면 후유증의 성격을 먼저 파악해야 합니다. 보기 1번의 “남아 있는 마비를 우선하고 후유증을 부가한다”는 표현은, 현재 환자의 주된 문제인 마비(예: 사지마비, 하지마비 등)를 주진단으로 부여하고, 그 원인이 된 척수손상의 후유증 코드를 추가로 부여하는 방식을 의미합니다. 급성 손상 코드(S코드 계열)를 그대로 주진단으로 쓰는 것은 적절하지 않으며, 손상 자체가 아니라 손상으로 인해 남은 기능 저하가 진료의 초점이기 때문입니다.

보기 2번처럼 “그때도 현재의 경부척수 손상으로 분류한다”는 것은 급성 손상 코드를 1년 뒤에도 동일하게 주진단으로 사용한다는 뜻인데, 이는 급성기와 후유증기를 혼동한 것입니다. 급성 손상 코드는 손상이 발생한 시점의 진료에 적용하는 것이고, 시간이 경과하여 후유증이 남은 상태라면 후유증 코딩 규칙을 따라야 합니다. 보기 3번의 “후유증 부호만 단독으로 부여한다”는 것도 부족합니다. 후유증 코드는 원인을 나타내는 코드와 함께 사용하는 것이 원칙이며, 현재 환자가 겪고 있는 구체적인 마비 상태를 별도로 표현해야 임상적 의미가 정확해집니다. 보기 4번처럼 “부호를 부여하지 않는다”는 것은 재활 진료의 주된 병태를 무시하는 것이므로 타당하지 않습니다. 보기 5번의 외인 부호는 손상의 발생 원인을 분류하는 코드로, 후유증기의 주된 병태를 대체할 수 없습니다.

척수손상 후 재활 단계에서는 신경인성 방광(neurogenic bladder)이나 신경인성 장功能障碍(neurogenic bowel dysfunction) 같은 만성 합병증이 주요 관리 대상이 됩니다. 근거 자료^[1]에서도 신경인성 장功能障碍은 척수손상의 주요 만성 후유증으로, 재활과 장기 관리에 상당한 영향을 미친다고 설명하고 있습니다. 이 환자의 경우 입원 중 신경인성 방광이 진단되어 간헐적 도뇨를 시작했는데, 1년 뒤 재활 내원 시에도 이러한 배뇨·배변 기능 문제와 사지 마비가 핵심 병태로 남아 있을 가능성이 높습니다. 따라서 진료의 초점은 ‘척수손상의 후유증으로 인한 마비와 기능 저하’이며, 이를 정확히 반영하는 코딩이 필요합니다.

또한 근거 자료^[2]와 ^[3]은 척수손상 환자의 기능 회복이 급성기 이후에도 재활 치료를 통해 지속적으로 변화할 수 있음을 보여줍니다. 가상현실 재활이나 기능적 예후 예측 연구 모두 척수손상 후 장기간의 재활 과정에서 현재의 기능 상태를 평가하고 관리하는 것이 중요하다는 점을 전제로 합니다. 이는 1년 뒤 재활 목적 내원 시 단순히 ‘옛날에 다쳤던 병’으로 기록하는 것이 아니라, 현재 남아 있는 마비와 그로 인한 일상생활 제한을 주된 병태로 코딩해야 하는 근거가 됩니다. 근거 자료^[4] 역시 외상성 척수손상 후 장기적인 합병증과 후유증 관리가 의료 이용의 중요한 축을 이룬다는 점을 시사합니다.

따라서 정답은 1번입니다. 급성 손상의 후유증으로 남은 마비를 주된 병태로 삼고, 척수손상의 후유증 코드를 부가하여 원인과 결과를 함께 표현하는 방식이 옳습니다.