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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2029-07-30 (응급실 경유) |
|---|---|
| 퇴원일 | 2029-09-04 (재원 37일) |
| 퇴원형태 | 전원(재활병원) |
| 주진단 | Cervical spine injury |
| 기타진단 | Fracture of fifth cervical vertebra, closed / Injury of cervical spinal cord, incomplete / Neurogenic bladder / Aspiration pneumonia |
| 수술명 | Anterior cervical corpectomy and fusion, C5 (2029-07-31) |
| 사고 개요 | 수영장에서 얕은 물로 다이빙하다 바닥에 머리를 부딪힘. 여가 활동 중 발생 |
|---|---|
| 활력징후 | BP 92/56 mmHg, PR 54/min, RR 18/min, BT 36.0℃ |
| 신경학적 소견 | 사지 근력 저하(상지 3/5, 하지 2/5). 감각 부분 보존. 항문 괄약근 수축 남아 있음 |
| 초기 진단 | R/O cervical spine injury |
| 경추 CT (7/30) | 제5경추 파열골절. 후방 전위. 폐쇄성 |
|---|---|
| 경추 MRI (7/30) | C5 부위 척수 부종 및 압박. 완전 횡단 소견 없음 → 불완전 손상 |
| 뇌 CT | 두개내 병변 없음 |
| 흉부 X-ray (8/07) | 우하엽 침윤 |
| 수술명 | Anterior cervical corpectomy, C5 with cage and plate fusion |
|---|---|
| 접근 방법 | 전방 경부 접근 |
| 수술 중 소견 | C5 추체 분쇄. 척수 감압 후 케이지 삽입 및 전방 금속판 고정 |
| 7/30 | 응급실 도착. 경추 보조기 고정 후 정밀검사 |
|---|---|
| 7/31 | 전방 경추 추체절제술 및 유합술 시행 |
| 8/03 | 자가 배뇨 불가 → 신경인성 방광 진단, 간헐적 도뇨 시작 |
| 8/07 | 발열 및 우하엽 침윤 → 흡인성 폐렴 진단, 항생제 시작 |
| 8/20 | 상지 근력 4/5로 호전. 재활 시작 |
| 9/04 | 재활병원 전원 |
| 항생제 | Ampicillin/Sulbactam (8/07 ~ 8/17) |
|---|---|
| 기타 투약 | 스테로이드, 진통제 |
퇴원형태는 행정적·관리적 정보로, 환자가 급성기 치료 후 어디로 이동했는지를 나타낸다. 주된병태는 입원 중 의료자원 소모가 가장 많았던 상태로 선정하므로 퇴원형태가 이를 바꾸지 않는다.
이 사례에서 주진단은 경추 손상이며, 퇴원형태가 전원(재활병원)으로 기재된 것은 재활치료 지속을 위한 이동일 뿐이다. 따라서 재활 관련 부호를 주된병태로 삼거나 후유증 부호를 부여할 근거가 되지 않는다.
외인 부호는 손상의 발생 원인(예: 다이빙 중 부딪힘)을 나타내는 것이지 퇴원 후 이동 경로를 표시하는 부호가 아니다. 또한 급성기 치료가 끝나지 않았더라도 입원 중 진단·치료된 상태는 모두 부호를 부여해야 한다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.