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수술기록의 경막 성형 및 골편 환납 기재에 대한 처리로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 28-0177 · 남 / 55세 · 신경외과
퇴원요약
입원일2028-08-21 (응급실 경유)
퇴원일2028-09-12 (재원 23일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Head trauma
기타진단Traumatic subdural haemorrhage / Fracture of vault of skull, closed / Contusion of face / Post-traumatic seizure
수술명Craniotomy and hematoma removal (2028-08-21)

응급실기록 (8/21)
사고 개요보행 중 승용차에 치임. 도로 횡단 중 발생. 여가 활동 중
활력징후BP 148/88 mmHg, PR 62/min, RR 14/min, BT 36.3℃
의식상태혼미(stupor). Glasgow Coma Scale 9점. 좌측 동공 산대
초기 진단R/O intracranial haemorrhage

검사기록
뇌 CT (8/21)좌측 전두-측두부 급성 경막하출혈, 두께 14 mm, 정중선 편위 8 mm. 좌측 두개원개 선상골절. 폐쇄성
안면 CT안면부 연부조직 종창. 골절 없음
경추 CT골절 없음
뇌파검사 (8/28)좌측 측두부 간헐적 극파

수술기록 (8/21)
수술명Left frontotemporal craniotomy with subdural hematoma removal
접근 방법개두술
수술 중 소견급성 경막하혈종 약 70 mL 제거. 활동성 출혈점 지혈. 경막 성형 후 골편 환납

경과기록
8/21응급 개두술 및 혈종 제거술 시행
8/25의식 명료 회복
8/28전신 강직간대발작 1회 발생 → 외상후발작 진단, 항경련제 시작
9/02추가 발작 없음. 재활 시작
9/12퇴원

투약기록
항경련제Levetiracetam (8/28 ~)
기타 투약Mannitol, 진통제, 항생제
해설
주된 수술은 위험과 자원 소모가 가장 큰 수술 하나를 선정하며, 그에 수반되어 시행된 술식은 별개의 주된 수술이 되지 않는다. 다만 의료행위는 실제 시행 내용에 따라 분류하므로 기록에서 함께 확인한다.
같은 주제 다음 문제간 종괴로 입원한 이 환자의 주된병태 재선정 원칙과 결과로 옳은 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 두부외상 1. 주진단이 모호하면 구체화: Head trauma는 모호한 용어다. CT에 경막하출혈과 두개원개 골절이 구체적으로 있으므로 MB4로 재선정하고, 가장 중한 손상을 주된병태로 삼는다.
2. 두개내출혈은 부위가 항목을 가른다: 경막하(S06.5) / 경막외(S06.4) / 거미막하(S06.6)가 서로 다른 항목이다. CT 판독의 부위 기재가 결정적이다.
3. 골절과 출혈은 각각 분류: 두개원개 골절(S02.0)과 외상성 경막하출혈은 별개의 손상이다. 각각 분류하고 가장 중한 것을 주된병태로 한다.
4. 외인 부호 3요소: 보행자가 승용차에 치임(기전) · 도로(발생장소) · 여가 활동(활동). 외인은 단독으로 주된병태가 될 수 없다.
5. 외상후발작은 급성기 병태: 입원 중 발생하여 항경련제 치료가 이루어졌으므로 기타병태로 부여한다. 이번 입원은 급성기 치료이므로 후유증 부호는 쓰지 않는다.
6. 안면 골절 없음: 안면 CT에 골절이 없다고 명시되어 있으므로 타박상만 분류하고 골절을 추정하지 않는다.
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