5회차

이 환자의 우울증 부호를 확정할 때 확인하여야 할 두 가지로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○정신건강의학과병원 · 등록번호 27-0702 · 여 / 44세 · 정신건강의학과 [요약 차트]
퇴원요약

입원일	2028-04-10
퇴원일	2028-05-08 (재원 29일)
퇴원형태	퇴원(호전)
주진단	Moderate depressive episode
기타진단	Insomnia / Hypothyroidism / Drug-induced hyponatremia
수술명	해당 없음

입원기록

주호소	우울감 및 흥미 저하, 2개월간
현병력	2개월 전부터 우울감, 흥미 상실, 식욕 저하, 수면장애 지속. 일상 생활 유지에 상당한 곤란. 과거 조증이나 경조증 삽화 없었음. 이번이 첫 삽화
과거력	Hypothyroidism 3년(levothyroxine 복용 중)

검사기록

갑상선기능검사	TSH 3.2 mU/L, Free T4 정상 → 조절 양호
전해질 (4/22)	Na 126 mEq/L → 저나트륨혈증
뇌 MRI	기질적 병변 없음

경과기록

4/10	우울 증상으로 입원. Escitalopram 시작
4/22	Na 126 확인 → 항우울제에 의한 저나트륨혈증으로 판단, 약물 변경
4/28	Na 정상화. 증상 호전
5/08	퇴원

1 증상 기간과 재원일수
2 약물 종류와 용량
3 중증도와 첫 삽화 여부 ✓ 정답
4 갑상선기능과 전해질
5 연령과 성별

해설

우울에피소드는 경도·중등도·중증이 서로 다른 항목이며, 삽화가 반복된 경우에는 재발성 우울장애라는 별도의 항목으로 분류된다. 이 차트는 중등도이며 첫 삽화임이 명시되어 있다.

같은 주제 다음 문제제시된 의무기록에서 이 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 확인하여야 할 두 가지로 옳은 것은?이 문제가 수록된 문제집[국시대비] 실전 문제로 끝내는 보건의료정보관리 실기 문제은행12,900원

주진단으로 기록된 ‘Moderate depressive episode’는 ICD 계열 진단분류에서 우울 삽화의 중증도와 삽화의 재발 여부에 따라 세부 부호가 달라지는 진단명입니다. 보기 3번의 중증도와 첫 삽화 여부는 우울 삽화를 분류할 때 부호를 확정하는 핵심 축에 해당합니다.

우울 삽화(depressive episode)는 경도, 중등도, 중증으로 구분하며, 중증은 다시 정신병적 증상 동반 여부에 따라 세분됩니다. 또한 이번 삽화가 생애 처음인지, 과거에 우울 삽화가 있었는지에 따라 ‘단발성’과 ‘재발성’으로 나뉩니다. 이 환자의 경우 입원기록에 “과거 조증이나 경조증 삽화 없었음. 이번이 첫 삽화”라고 명시되어 있고, 주진단에 ‘Moderate’라고 중증도가 기재되어 있으므로, 부호를 확정하려면 이 두 가지가 서로 맞물려 있는지를 확인해야 합니다. 조증이나 경조증 삽화가 없었다는 정보는 양극성 장애가 아니라 단극성 우울 삽화로 분류하기 위한 필수 확인 사항이기도 합니다.

보기 1번의 증상 기간과 재원일수는 진단 기준 충족 여부를 판단할 때 참고할 수는 있으나, 우울 삽화의 부호 자체를 결정하는 축은 아닙니다. 보기 2번의 약물 종류와 용량, 보기 4번의 갑상선기능과 전해질, 보기 5번의 연령과 성별은 치료 경과나 감별진단, 부작용 평가에 중요한 정보이지만 진단 부호를 확정하는 기준은 아닙니다. 특히 이 환자에서 확인된 저나트륨혈증은 항우울제 사용 중 발생한 부작용으로 기타진단에 해당하며, 우울 삽화의 분류 부호를 정하는 요소와는 구분됩니다.

우울증의 중증도 분류는 임상 양상과 기능 손상 정도에 따라 달라지며, 객관적 측정 도구를 활용한 중증도 추정 연구도 진행되고 있습니다. 우울 스펙트럼의 분류와 중증도 평가를 위해 시선 추적, 얼굴 행동, 언어 특징을 통합한 다중 모달 프레임워크를 제안한 연구에서는 증상 보고와 임상가 판단에 의존하는 기존 평가의 한계를 보완하고자 하였고^[1], 음성 감정 특징을 기반으로 우울증의 중증도를 자동 분류한 연구에서도 중증도가 우울 장애 평가와 치료 결정에서 독립된 분류 축으로 다루어졌습니다^[4]. 이는 우울 삽화의 부호를 확정할 때 중증도가 핵심적으로 확인되어야 하는 요소임을 뒷받침합니다.

한편 첫 삽화 여부는 단발성과 재발성을 가르는 기준이므로 진단 부호에서 반드시 구분됩니다. 조증이나 경조증 삽화의 과거력이 없음을 확인하는 것은 양극성 장애와의 경계를 설정하는 데에도 중요합니다. 양극성 장애 환자에서 정신병적 증상의 동반 유병률을 분석한 메타분석에서는 양극성 장애와 조현병 사이의 정신병리적 경계가 공유될 수 있음을 보고하였는데^[2], 이는 우울 삽화만 있는 환자에서 과거 조증이나 경조증 삽화 여부를 확인하는 것이 진단 분류상 왜 중요한지를 보여줍니다. 첫 삽화 여부와 조증 삽화의 부재는 우울 삽화의 부호를 단극성·단발성으로 확정하는 근거가 됩니다.

따라서 이 환자의 우울증 부호를 확정할 때 확인해야 할 두 가지는 중증도와 첫 삽화 여부입니다. 중증도는 ‘Moderate’로 기록되어 있고, 첫 삽화 여부는 현병력의 “이번이 첫 삽화”라는 기술을 통해 확인되므로, 이 두 축이 일치할 때 주진단 부호가 확정됩니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Multimodal behavioral phenotyping for depressive-spectrum classification and severity estimation using eye tracking, facial behavior, and transcript-derived language.일반논문Chen XT, Huang M. (2026) · DOI: 10.3389/fpsyt.2026.1842005
[2]
Comorbid Schizophrenia and Psychotic Symptoms in Patients With Bipolar Disorder: A Meta-Analysis of the Global Literature.메타분석/체계고찰Shao W, Shao K, Bentall RP. (2026) · DOI: 10.1111/bdi.70093
[4]
Depression Severity Classification from Speech Emotion.일반논문Harati S, Crowell A, Mayberg H, Nemati S. (2018) · DOI: 10.1109/embc.2018.8513610

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