제시된 의무기록에서 이 환자의 주된병태 부호를 확정할 때 확인하여야 할 두 가지로 옳은 것은?

유방의 악성 신생물은 상외사분·하외사분 등 사분위 부위에 따라 4단위 세분류가 갈리며, 여기에 오른쪽과 왼쪽을 표기하는 5단위 세분류가 별도로 있다. 이 차트는 좌측 상외사분에 해당한다.

유방암에서 주된병태 부호를 확정할 때 확인해야 할 사항은 단순히 ‘암’이라는 진단명이 아니라, 종양의 해부학적 위치 정보입니다. 국제질병분류(ICD)에서 악성 신생물은 원발 부위에 따라 세분화된 코드가 부여되므로, 의무기록에서 확인된 유방의 사분위 부위와 좌우 편측성이 주된병태 부호를 결정하는 핵심 근거가 됩니다.

이 환자의 경우 수술기록과 병리검사 결과지에 ‘좌측 유방 상외사분’이라는 위치 정보가 명확히 기재되어 있습니다. 유방암은 상외사분, 상내사분, 하외사분, 하내사분, 유륜하부, 액와꼬리부위 등 발생 위치에 따라 ICD 코드가 달라지며, 좌측인지 우측인지에 따라 편측성 코드가 추가로 구분됩니다. 따라서 주된병태 부호를 확정하려면 사분위 부위와 좌우 편측성 두 가지를 반드시 확인해야 합니다.

종양 크기와 조직학적 등급은 병기 결정과 예후 평가에는 중요하지만, ICD 주진단 코드 자체를 변화시키는 요소는 아닙니다. 호르몬 수용체와 HER2는 표적치료나 내분비치료 방침을 정하는 데 필수적인 바이오마커이지만 역시 주된병태 부호 확정과는 직접적인 관련이 없습니다. 가족력과 검진 이력은 위험요인 평가와 진단 경위를 설명하는 정보일 뿐 코드 부여의 기준이 되지 않으며, 절제연과 림프절 상태는 수술의 완결성과 병기 평가에 관여하지만 주진단 코드 확정의 핵심 변수는 아닙니다.

보건행정 실무에서 의무기록을 기반으로 주진단을 코딩할 때는 병리학적 확진과 함께 원발 부위의 해부학적 세분화를 우선적으로 확인합니다. 유방암 진단이 확정되더라도 사분위 부위가 기록되지 않았다면 상세불명 부위 코드를 사용할 수밖에 없으므로, 코딩 정확도를 높이기 위해서는 수술기록과 병리검사 결과지에서 위치 정보를 누락 없이 확인하는 절차가 중요합니다. 근거 자료에서도 유방암 치료의 표준화와 관련하여 수술적 접근과 병리학적 확진이 핵심 임상 의사결정 과정으로 제시되고 있어, 진단 코드 확정 시 해부학적 위치 정보의 확인이 필수적임을 뒷받침합니다^[1].