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학습 자료 둘러보기 →| 입원일 | 2027-11-08 |
|---|---|
| 퇴원일 | 2027-11-15 (재원 8일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Breast cancer |
| 기타진단 | Hypertension / Seroma of surgical wound |
| 수술명 | Breast conserving surgery with sentinel lymph node biopsy, left (2027-11-09) |
| 주호소 | 좌측 유방 종괴, 검진에서 발견 |
|---|---|
| 현병력 | 국가암검진 유방촬영에서 좌측 이상 소견 확인되어 의뢰됨. 자각 증상 없음 |
| 과거력 | Hypertension 6년. 유방질환 기왕력 없음 |
| 가족력 | 모친 유방암(58세 진단) |
| 유방촬영 (11/08) | 좌측 상외사분에 1.8 cm 침상 경계 종괴. 우측 이상 없음 |
|---|---|
| 유방 초음파 | 좌측 상외사분 1.8 cm 저에코 종괴. 액와 림프절 종대 없음 |
| 흉부·복부 CT | 원격전이 소견 없음 |
| 침생검 (11/08) | Invasive carcinoma of no special type |
| 수술명 | Breast conserving surgery(partial mastectomy) with sentinel lymph node biopsy, left breast |
|---|---|
| 접근 방법 | 개방 |
| 수술 중 소견 | 좌측 상외사분 1.8 cm 종괴. 감시림프절 3개 절제, 동결절편 전이 없음 → 액와곽청술 생략 |
| 육안소견 | 좌측 유방 상외사분 1.8 × 1.5 cm 회백색 종괴 |
|---|---|
| 조직학적 진단 | Invasive carcinoma of no special type, histologic grade 2 |
| 절제연 | 모든 절제연 음성(최근접 5 mm) |
| 림프절 | 감시림프절 3개 절제, 전이 없음 |
| 면역조직화학 | ER(+), PR(+), HER2(−) |
| 11/09 | 유방보존술 및 감시림프절생검 시행 |
|---|---|
| 11/12 | 수술 부위 장액종 확인 → 흡인 및 압박드레싱 |
| 11/13 | 병리 확인. 퇴원 후 방사선치료 예정 |
| 11/15 | 퇴원 |
| 기타 투약 | Amlodipine, 진통제 |
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의무기록 분류와 진료비 청구의 기본 원칙은 실제 시행된 행위를 기준으로 한다. 퇴원요약지에 퇴원 후 방사선치료 예정이라고 기재되어 있어도, 이번 입원 기간 중 치료가 이루어지지 않았다면 계획으로만 존재할 뿐이다.
방사선치료는 선형가속기를 이용한 독립적인 시술 행위로, 실제 치료가 이루어진 시점의 진료에서 분류되어야 한다. 따라서 이번 입원에서는 방사선치료를 주된 수술이나 처치로 선정하거나 별도의 기간 부호를 부여할 근거가 없다.
방사선요법기간 부호는 치료가 실제 개시된 진료에서 부여한다. 수술 부위 장액종이나 고혈압 같은 동반 상태는 방사선치료 전 관리 대상이지만, 그 자체가 이번 진료에서 방사선치료를 분류하게 만드는 조건은 아니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.