실기 차트 판독 가이드 — 신생물1. 읽는 순서: 퇴원요약 → 입원기록 → 수술기록 → 병리검사 → 검사 → 경과기록 → 투약기록. 퇴원요약과 본문이 어긋나면 본문을 따른다.
2. 신생물 차트의 첫 판단: 진료의 초점이 어디였는지를 본다. 원발이든 전이든 이번 진료가 집중된 병소가 주된병태다. 원발이 현존한 상태에서 절제되었으므로 위 유문동의 악성 신생물(C16.3)이 주된병태다.
3. 원발부위 판단 근거 순서: 병리검사 → 영상검사 → 임상 소견. CT가 아니라 병리검사 결과지가 최종 근거다.
4. 처치 후 발생한 병태: 폐렴·폐색전증처럼 처치와 관련되어서만 나타나는 것이 아닌 병태는 일반적 방법으로 분류(J18.9)하고 Y83.-을 임의 부가한다. T80–T88(처치 합병증)으로 바로 보내지 않는다.
5. 부여하지 않는 것: 이번 진료에 영향을 주지 않은 과거력(20년 전 appendectomy), 잠깐 나타났다 사라진 일시적 증상.
6. 형태부호: 조직학적 진단의 형태부호는 ICD-O로 나타내며 KCD-9는 ICD-O-3.2 기준이다. 행동양식 /3 = 악성 원발.