주진단 선정의 핵심은 퇴원요약에 기재된 진단명의 나열 순서가 아니라, 해당 입원 기간 동안 환자의 검사·시술·치료 과정을 관통하는 주된 병태가 무엇인지 파악하는 데 있습니다. 이 의무기록에서 입원의 직접적인 이유는 상복부 불편감과 체중 감소를 유발한 위 종괴의 정밀 검사와 수술적 치료이며, 수술 후 폐렴은 입원 중 발생한 합병증, 당뇨병과 고혈압은 기존에 앓고 있던 동반 질환에 해당합니다.
주진단과 기타진단의 구분
주진단은 퇴원 시점에 환자의 주된 병태, 즉 검사와 치료를 위해 입원하게 만든 가장 핵심적인 상태를 의미합니다. 이 환자는 3개월 전부터 지속된 소화불량(dyspepsia)과
6 kg의 체중 감소를 주호소로 내원하여 위내시경에서 위 유문동(antrum)의 궤양성 병변이 확인되었고, 복부 CT에서 국소 림프절 종대가 동반된 위벽 비후가 관찰되었습니다. 이후 병리검사에서
위선암(adenocarcinoma)이 확진되었고, 근치적 목적의 복강경 위아전절제술 및 D2 림프절 절제술이 시행되었습니다. 입원 기간 전체가 위암의 진단과 수술적 치료에 집중되어 있으므로 주진단은 위 유문동의 악성 신생물이 됩니다.
수술 후 폐렴의 진단적 위치
수술 후 폐렴은 수술 자체를 위해 입원한 환자에게서 입원 기간 중 새롭게 발생한 합병증입니다. 경과기록에서 수술 3일째인 3월 14일 발열과 우하엽 침윤이 확인되어 진단되었고, 항생제 치료 후 호전되었습니다. 이는 입원을 필요하게 만든 원인 질환이 아니라 입원 중 발생한 이차적 상태이므로 주진단으로 선정하지 않습니다. 다만 퇴원요약의 기타진단란에 포함되어 환자의 중증도를 반영하는 동반 진단으로 관리됩니다.
병리 소견이 주진단 선정에 미치는 영향
병리검사 결과는 주진단의 근거를 제공합니다. 육안소견에서 위 유문동 소만측에
3.5 × 3.0 cm 크기의 궤양침윤형 종괴가 확인되었고, 조직학적으로 중등도 분화 선암(moderately differentiated adenocarcinoma)으로 진단되었습니다. 침윤 깊이는 고유근층(muscularis propria)까지였고 장막 침범은 없었으며, 절제된 림프절 32개 중 3개에서 전이가 확인되었습니다. 이러한 병리학적 확진은 주진단을 단순한 '위궤양'이나 '위 종괴'가 아닌 악성 신생물로 특정하는 결정적 근거입니다.
오답 보기의 검토
2형 당뇨병과 본태성 고혈압은 각각 10년, 8년의 유병 기간을 가진 만성 질환으로, 이번 입원의 직접적인 원인이 아닙니다. 입원 기간 중 메트포르민과 암로디핀을 지속 투약한 것은 기존 질환의 관리 차원일 뿐입니다. 상세불명 부위의 이차성 악성 신생물은 원격 전이를 의미하는데, 복부 CT에서 간·폐 전이가 없었고 수술 중 복막 파종도 관찰되지 않았으며 병리검사에서도 원발성 선암으로 확인되었으므로 해당되지 않습니다. 위암은 만성 위축성 위염을 주요 전구 병변으로 하여 발생하는 원발성 악성 종양이며, 조기에 발견될수록 장기 생존율이 우수하다는 점이 역학적으로도 뒷받침됩니다
[1][2].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Endoscopic Diagnosis of Chronic Atrophic Gastritis and Early Gastric Cancer: From Basics to Advanced Imaging.일반논문Banks M, Graham D. (2026) · DOI: 10.3390/cancers18111846
- [2]
Early Detection of Gastric Cancer: Linking Epidemiology, Pathophysiology, and Innovations in Digestive Endoscopy.일반논문La Milia M, Capasso M, Pessarelli T, Manfredi G, Amato A. (2026) · DOI: 10.3390/diseases14040148