70세 여성이 의식 저하로 내원하였다. 혈액검사에서 나트륨 118mEq/L, 혈장 삼투압 250mOsm/kg, 소변 삼투압 580mOsm/kg, 소변 나트륨 65mEq/L이 확인되었다. 부종이나 탈수 소견은 없다. 다음 중 이 환자의 저나트륨혈증 발생에 가장 직접적으로 관여하는 호르몬 이상은?
1글루카곤 과다로 인한 삼투성 이뇨와 나트륨 소실
2인슐린 과다로 인한 세포 내 나트륨 이동 증가
3부갑상샘 호르몬 결핍으로 인한 신장 칼슘-나트륨 교환 장애
4칼시토닌 과다로 인한 원위세뇨관 나트륨 재흡수 억제
5항이뇨호르몬(ADH) 부적절 분비로 인한 수분 저류✓ 정답
해설
환자는 저나트륨혈증, 저혈장 삼투압, 소변 삼투압이 부적절하게 높고(>100mOsm/kg), 소변 나트륨 배설이 증가한(>40mEq/L) 상태로 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH)에 합당하다. ADH가 부적절하게 분비되면 신장 집합관에서 수분 재흡수가 증가하여 희석성 저나트륨혈증이 발생한다.
핵심 해설
이 환자는 저삼투압성 저나트륨혈증을 보이며, 소변 삼투압이 혈장 삼투압보다 부적절하게 높고(580mOsm/kg > 250mOsm/kg), 소변 나트륨 배설이 증가(65mEq/L)된 상태입니다. 부종이나 탈수 소견이 없어 체액량은 정상으로 보입니다. 이는 항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군(SIADH)의 전형적인 진단 기준에 합당합니다. SIADH에서는 ADH가 억제되어야 할 저삼투압 상태에서도 지속적으로 분비되어 신장 집합관에서 수분 재흡수를 증가시키고, 이로 인해 체내 총 수분량이 팽창하여 희석성 저나트륨혈증이 발생합니다. 체액량 증가는 알도스테론을 억제하고 심방나트륨이뇨펩티드(ANP)를 자극하여 소변 나트륨 배설을 촉진하므로, 저나트륨혈증이 있음에도 소변 나트륨이 높게 유지되는 핵심 기전입니다.
감별 포인트
질환
소변 Na+
소변 삼투압
체액량
SIADH
>40 mEq/L
>100 mOsm/kg (부적절 상승)
정상 또는 약간 증가
탈수
<20 mEq/L
>400 mOsm/kg (적절 상승)
감소
신장 염분 소실
>40 mEq/L
다양함
감소
SIADH 진단 시 소변 삼투압 > 100mOsm/kg과 소변 Na+ > 40mEq/L이 핵심 기준입니다. 치료 원칙은 수분 제한(1일 800-1000mL 이하)이 1차이며, 만성 저나트륨혈증을 너무 빨리 교정하면 삼투성 탈수초 증후군이 발생할 수 있어 교정 속도는 24시간 동안 8-10mEq/L 이하로 제한해야 합니다.
항이뇨호르몬 부적절 분비 증후군 — 혈장 삼투압이 낮음에도 불구하고 ADH 분비가 억제되지 않아 수분 저류와 희석성 저나트륨혈증이 발생하는 질환입니다. 진단을 위해 갑상선·부신 기능 저하증과 이뇨제 사용을 배제해야 합니다.
희석성 저나트륨혈증 — 체내 총 나트륨량은 정상이나 총 수분량이 과다하여 상대적으로 혈중 나트륨 농도가 낮아진 상태를 말합니다. SIADH, 심부전, 간경화 등에서 나타납니다.
삼투성 탈수초 증후군 — 저나트륨혈증을 지나치게 빠르게 교정할 때 뇌세포에서 수분이 급격히 빠져나가 발생하는 신경학적 손상입니다. 중심성 교뇌 수초용해(CPM)가 대표적이며, 영구적 신경 장애를 남길 수 있어 교정 속도 조절이 필수적입니다.