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문제

61세 여성이 VF 심정지 후 제세동과 ACLS 처치로 ROSC가 확인되었다. 현재 맥박은 촉지되고 혈압은 112/68 mmHg, SpO2는 95%이며 기관내관 위치는 waveform capnography로 확인된다. 그러나 환자는 명령을 따르지 못하고 전신성 근간대 움직임과 눈꺼풀 떨림이 반복된다. 진정제와 저체온 노출 가능성이 있고, ROSC 후 30분이 지난 상태이다. 모니터는 다음과 같다. ACLS post-cardiac arrest care 관점에서 가장 적절한 처치는?

ACLS post-cardiac arrest care: ROSC 후 seizure 평가와 지연된 신경학적 예후판정 전략.
해설
정답은 3번입니다. ROSC 후 명령을 따르지 못하고 근간대 움직임이나 눈꺼풀 떨림이 반복되면 seizure 또는 nonconvulsive status epilepticus를 평가해야 합니다. 기도 위치, 산소화/환기, 혈압 목표를 유지하면서 임상 발작은 benzodiazepine 및 항경련제 프로토콜로 치료하고 EEG 또는 continuous EEG를 시행합니다. 명령을 따르지 못하면 temperature control 전략도 고려합니다. 신경학적 예후판정은 ROSC 30분 시점의 단일 myoclonus 소견만으로 결정하지 않고, 진정제·저체온·대사 이상 같은 교란 요인을 정리한 뒤 일반적으로 ROSC 또는 normothermia 후 최소 72시간 이후 다중양식 평가로 시행합니다.
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심화 해설

ROSC 후 판단 ROSC가 확인된 뒤 명령을 따르지 못하고 근간대 움직임이 보이면 post-cardiac arrest care에서 seizure 평가와 뇌보호 전략을 시작해야 한다. 그러나 ROSC 후 30분의 근간대 움직임만으로 즉시 예후불량을 확정하면 안 된다.

즉시 할 일
기도 위치, 산소화, 환기, 혈압 목표를 유지한다. 임상 발작이 의심되면 benzodiazepine과 antiseizure medication을 병원 프로토콜에 따라 사용하고, EEG 또는 continuous EEG로 비경련성 발작/status epilepticus를 평가한다. 명령을 따르지 못하면 temperature control 전략도 적용한다.

예후판정 원칙
신경학적 예후판정은 조급하게 하지 않는다. 진정제, 저체온, 대사 이상, 저혈압, 저산소 같은 교란 요인을 정리하고, 일반적으로 ROSC 또는 normothermia 후 최소 72시간 이후 다중양식 평가로 판단한다. 단일 소견만으로 치료 제한을 결정하지 않는다.

함정
초기 myoclonus가 보인다고 즉시 뇌사나 회복불능을 선언하거나 치료를 중단하면 안 된다. 반대로 움직임을 떨림으로만 치부하고 EEG 없이 방치하면 ongoing seizure를 놓칠 수 있다.

단서의미처치
ROSC + 명령 불이행Post-arrest comaTemperature control, ICU care
근간대/눈꺼풀 떨림Seizure 가능성Antiseizure treatment, EEG
ROSC 30분너무 이른 예후판정교란요인 제거 후 delayed multimodal prognostication

임상 시나리오

ACLS v2-252 post-ROSC seizure and delayed neuroprognostication strategy. EKG render: pages/ecgtest.php?embed=1&rhythm=sinus_tach. No separate academic image. Teaching key: post-ROSC care with pulse and sinus tachycardia, comatose patient not following commands, generalized myoclonus and eyelid twitching, maintain airway oxygenation ventilation and hemodynamics, treat clinical seizures, obtain EEG or continuous EEG, consider temperature control, avoid early neuroprognostication at 30 minutes, delay multimodal prognostication until at least 72 hours after ROSC or normothermia and after confounders clear.

핵심 개념

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