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심장정지 환자의 처치
문제

ACLS PEA H&T 원인 추적 반복 문제 72세 남자가 위장관 출혈 의심으로 응급실에서 평가 중 갑자기 의식을 잃었다. 반응이 없고 정상 호흡이 없으며, 경동맥 맥박은 10초 이내 촉지되지 않는다. 즉시 고품질 CPR을 시작했고 monitor/defibrillator를 부착하자 아래와 같은 organized rhythm이 보인다. monitor rhythm strip. 맥박은 촉지되지 않는다. Code Blue exercise image. 출처: Airman 1st Class Ashley Williamson, public domain via Wikimedia Commons. 피부는 차고 창백하며, 침상 시트와 흡인통에는 다량의 혈액이 보인다. 최근 혈압은 70/40 mmHg였고, 말초 정맥로 1개만 확보되어 있다. 이 시점에서 가장 적절한 ACLS 판단은?

Code Blue resuscitation team scene
맥박 없는 organized rhythm에서 PEA로 판단하고 H&T 중 우선 원인을 좁히는 문제다.
해설
맥박 없는 organized rhythm은 PEA로 보며 shock 대상이 아니다. 고품질 CPR과 epinephrine을 지속하고, 이 사례에서는 다량 출혈과 저혈압 단서를 근거로 hypovolemia를 우선 교정해야 한다.
같은 주제 다음 문제성인 환자가 의식 없이 쓰러져 CPR이 시작되었다. Monitor/defibrillator를 부착하자 아래와 같은 거의 평탄한 리듬이 보이고, 두 유도에서 확인해…

심화 해설

상황 판단 모니터가 정상 동율동처럼 보이더라도 맥박이 없으면 정상 순환이 아니다. 이 경우는 pulseless electrical activity, PEA이며 shockable rhythm이 아니므로 defibrillation을 시행하지 않는다.

정답 핵심 PEA에서는 고품질 CPR과 epinephrine을 지속하면서 H&T 원인을 찾아 교정한다. 이 환자는 다량 출혈, 차고 창백한 피부, 직전 저혈압이 있어 H&T 중 hypovolemia가 가장 우선적으로 의심된다.

따라서 다음 행동은 shock이 아니라 CPR을 계속하면서 IV/IO access를 강화하고, epinephrine 1 mg IV/IO를 3-5분 간격으로 투여하며, 수액 및 혈액제제 투여와 출혈 조절을 병행하는 것이다. PEA는 리듬명보다 무맥 상태와 원인 교정이 핵심이다.

왜 shock이 아닌가?
VF/pulseless VT는 shockable rhythm이지만, PEA/asystole은 non-shockable rhythm이다. organized rhythm이 보인다고 해서 맥박이 있는 것은 아니며, 맥박이 없으면 CPR을 유지하면서 약물과 reversible causes 교정으로 접근한다.

H&T에서 우선순위 잡기
H&T는 암기 목록으로 끝나면 실전 판단이 느려진다. 지문 단서가 출혈, 저혈압, 창백하고 차가운 피부라면 hypovolemia를 먼저 좁힌다. 저산소증 단서가 강하면 hypoxia, 투석 누락/넓은 QRS면 hyperkalemia, 편측 호흡음 감소와 경정맥 팽대면 tension pneumothorax처럼 단서 기반으로 움직인다.

실전 순서
1) CPR 지속
2) epinephrine 1 mg IV/IO 3-5분 간격
3) IV가 지연되면 IO 고려
4) 출혈성 저혈량이면 수액/혈액제제와 출혈 조절 병행
5) 2분마다 rhythm check와 ROSC 여부 확인

임상 시나리오

다량 위장관 출혈이 의심되는 성인 환자가 무맥성 organized rhythm을 보이는 PEA 상태로 악화된 사례다.

핵심 개념

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