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임박한 심정지 환자의 처치
문제

응급실로 72세 여자가 갑작스러운 심한 호흡곤란과 흉부 답답함을 호소하며 들어왔다. 앉은 자세가 아니면 숨을 쉬기 어렵고, 양측 폐야에서 거친 수포음이 들리며 분홍색 거품 가래가 보인다. SpO2는 비재호흡마스크 15 L/min에서도 86%, 혈압은 84/50 mmHg, 심박수는 184/min이다. 모니터에는 규칙적인 빠른 narrow-complex rhythm이 보이고 경동맥 맥박은 촉지된다. 의식은 불안정하게 흐려지고 있다. 이 상황에서 ACLS 팀 리더의 가장 적절한 초기 지시는 무엇인가?

해설
이 환자는 맥박이 있지만 저혈압, 의식 저하, 저산소증, 급성 폐부종/급성 심부전 소견이 있다. 빠른 규칙적 narrow-complex rhythm이 함께 있으므로 안정한 빈맥이 아니라 불안정 빈맥으로 판단해야 한다.

초기 처치는 기도 개방, 산소 공급, 필요 시 양압환기 보조, 지속 심전도·혈압·산소포화도 감시, IV 접근, 제세동 패드 부착을 동시에 진행한다. 동시에 불안정 빈맥에 대한 synchronized cardioversion을 준비한다. 가능한 경우 진정을 고려하지만, 저혈압과 급성 폐부종으로 불안정성이 뚜렷하면 전기치료를 지연해서는 안 된다.

흉부 X선, BNP, 이뇨제 반응을 기다리거나 diltiazem/beta blocker 같은 rate-control 약물을 먼저 투여하는 접근은 이 상황에서 위험할 수 있다. 경동맥 맥박이 촉지되므로 무맥성 심정지 알고리즘처럼 CPR과 epinephrine 1 mg부터 시작하는 것도 맞지 않는다.
같은 주제 다음 문제응급실 모니터 구역에서 68세 남자가 갑자기 상태가 나빠졌다. 창백하고 식은땀이 나며 질문에 느리게 대답한다. 요골맥박은 약하고 빠르며 혈압은 76/44 mmHg…

심화 해설

불안정 빈맥에서 acute pulmonary edema의 의미

ACLS에서 급성 폐부종은 단순 호흡기 증상이 아니라 acute heart failure, 즉 임상적 불안정성의 한 형태로 봐야 한다. 이 환자는 맥박이 있지만 빠른 리듬과 함께 저혈압, 저산소증, 의식 저하, 폐부종 소견이 동시에 있다.

불안정 소견
BP 84/50 mmHg, SpO2 86%, 의식 저하, 분홍색 거품 가래와 수포음은 기다릴 수 없는 상태를 뜻한다.

따라서 팀 리더는 산소와 환기 보조, 모니터링, IV 접근, 패드 부착을 지시하면서 synchronized cardioversion을 준비해야 한다. 규칙적인 narrow-complex tachycardia에서는 adenosine을 고려할 여지가 있지만, 급성 폐부종과 저혈압이 뚜렷하면 전기치료 준비가 중심이다.

피해야 할 판단
이뇨제, 흉부 X선, BNP, rate-control 약물은 상황에 따라 필요할 수 있지만, 이 문항의 첫 ACLS 판단은 아니다. 먼저 환자가 unstable tachyarrhythmia인지 확인하고 즉시 안정화한다.

임상 시나리오

72세 여자가 빠른 규칙적 narrow-complex rhythm과 함께 저혈압, 저산소증, 의식 저하, 분홍색 거품 가래와 수포음을 보인다. 맥박은 있으나 acute pulmonary edema를 동반한 unstable tachyarrhythmia 사례이다.

핵심 개념

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