ACLS 임박 심정지 종합 사례 64세 남자가 응급실에서 갑자기 심한 흉부 불편감과 식은땀을 호소한다. 산소를 투여하고 모니터/제세동기 패드를 부착했으며 IV line은 확보되어 있다. 환자는 창백하고 혼돈되어 있으며 혈압은 72/40 mmHg, SpO2는 90%, 경동맥 맥박은 약하지만 촉지된다. 모니터 리듬은 다음과 같다. 팀원이 “맥박이 약하니 바로 CPR을 시작할까요, 아니면 약부터 넣을까요?”라고 묻는다. 팀 리더의 다음 지시로 가장 적절한 것은 무엇인가?

이 사례는 리듬 자체만 보는 문제가 아니라, 리듬과 관류 상태를 동시에 보는 문제입니다. EKG는 규칙적인 넓은 QRS 빈맥, 즉 monomorphic VT에 해당하고, 환자는 혈압 72/40 mmHg, 혼돈, 식은땀으로 불안정합니다.

경동맥 맥박이 아직 촉지되므로 바로 CPR부터 시작하지 않습니다. 그러나 불안정하므로 약물 투여나 12유도 심전도 확인을 기다릴 여유도 없습니다. 산소, 모니터, IV, 흡인/기도 장비를 유지하면서 synchronized cardioversion을 시행하는 것이 우선입니다.

진정은 가능하면 시행하지만, 의식 변화와 쇼크가 있는 환자에서 진정 준비가 전기치료를 지연시키면 안 됩니다. cardioversion 준비 중 맥박이 사라지면 분기가 즉시 바뀝니다. 그때는 pulseless VT로 보고 고품질 CPR과 unsynchronized defibrillation이 우선입니다.

1번은 stable wide-complex tachycardia에 더 가까운 접근입니다. 이 환자는 저혈압과 의식 변화가 있어 기다리면 안 됩니다.
2번은 맥박 있는 환자에게 심정지 처치를 너무 일찍 적용한 것입니다. 맥박이 사라지면 즉시 전환합니다.
3번은 정답입니다. 맥박 있는 불안정 VT에서 synchronized cardioversion이 우선입니다.
4번은 규칙적 narrow-complex SVT 접근에 가깝고, 불안정 wide-complex VT에서는 부적절한 지연입니다.
5번은 위험한 대기입니다. 12유도와 상담은 가능하면 병행하되 전기치료를 늦추면 안 됩니다.

AHA 성인 빈맥 알고리즘은 초기 지지 후 저혈압, 급성 의식 변화, 쇼크, 흉통, 급성 심부전이 있으면 synchronized cardioversion 경로로 진행하도록 제시합니다. AHA 전기적 cardioversion 알고리즘은 monomorphic VT의 synchronized cardioversion을 제시하고, 성인 심정지 알고리즘은 무맥 VF/pVT에서 CPR과 defibrillation을 시작하도록 제시합니다. 따라서 이 문제의 핵심은 맥박 있는 불안정 VT와 pulseless VT의 분기입니다.