25세 여성이 6개월 전부터 왼쪽 무릎 아래에 발생한 감각 저하를 주소로 내원하였다. 신체검진에서 왼쪽 정강이에 경계가 명확한 저색소 반점 1개가 관찰되며, 병변에서 촉각과 온도 감각이 소실되어 있다. 왼쪽 총비골신경이 두꺼워져 만져지고, 왼쪽 발목의 족하수가 관찰된다. 피부 도말 검사는 음성이다. 이 환자에게 가장 우선적으로 필요한 검사는?

단일 저색소 반점과 신경 비대, 감각 소실은 결핵양나병의 전형적 임상 양상이다. 피부 도말이 음성이므로 진단을 확정하기 위해 피부 병변에서 조직 검사를 시행하여 상피양세포 육아종과 신경 주위 염증을 확인해야 한다. 신경 생검은 비가역적 손상을 초래할 수 있어 피부 조직 검사가 우선이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 여성으로, 왼쪽 무릎 아래의 경계가 명확한 저색소 반점(Hypopigmented patch)과 그 부위의 촉각 및 온도 감각 소실을 호소하고 있습니다. 또한 동측의 총비골신경(Common peroneal nerve)이 두꺼워져 만져지고, 이로 인한 족하수(Foot drop)가 동반된 것은 말초신경계 침범을 시사합니다. 피부 도말 검사가 음성인 점과 신경 비대, 국소적인 감각 소실을 동반한 저색소 반점이라는 임상상은 결핵양 나병(Tuberculoid leprosy)의 매우 전형적인 소견입니다. 진단을 확정하기 위한 가장 우선적인 검사는 침범된 피부 병변의 조직 생검(Skin biopsy)입니다. 핵심! 나병(Leprosy)은 나균(Mycobacterium leprae) 감염에 의한 만성 육아종성 질환으로, 임상 양상은 숙주의 세포매개 면역 반응에 따라 결정됩니다. 면역 반응이 강한 결핵양 나병(Tuberculoid leprosy, TT)은 병변이 국소적이고 균 수가 적어 피부 도말 검사에서 음성인 경우가 많습니다. 대신 병리 조직학적으로 상피양세포 육아종(Epithelioid cell granuloma)과 신경 주위 염증 소견을 확인하는 것이 진단의 표준입니다. 감별 포인트! ②번 신경전도검사 및 근전도검사(NCS/EMG)는 족하수의 원인을 감별하고 신경 손상의 중증도를 평가하는 데 유용하지만, 나병의 원인 진단을 위한 확진 검사는 아닙니다. ④번 신경 생검(Nerve biopsy)은 영구적인 신경 손상(감각 저하, 운동 마비)을 유발할 위험이 높아, 피부 생검으로 진단이 가능한 경우에는 절대 우선적으로 시행하지 않습니다. ⑤번 중합효소연쇄반응 검사(PCR)는 균 수가 적은 결핵양 나병에서 민감도가 낮을 수 있어 피부 조직 검사를 대체할 수 없습니다. 핵심 알고리즘

단계	내용
1. 임상 의심	경계 명확한 저색소 반점 + 국소 감각 소실 + 말초 신경 비대
2. 1차 진단 도구	피부 병변에서 조직 생검(Skin biopsy) → 상피양세포 육아종 확인
3. 치료 결정	WHO 권고 다제병합요법(MDT) 시행 (Rifampicin + Dapsone)

감별 진단 table

질환	피부 병변	신경 증상	도말 검사	진단 방법
결핵양 나병(TT)	경계 명확한 저색소 반점, 수는 적음	조기에 현저한 신경 비대, 감각 소실	음성	피부 조직 검사 (육아종 확인)
나종 나병(LL)	경계 불분명한 다수의 반점, 결절	후기에 대칭적 감각 소실	강양성 (균 다수)	피부 도말 검사
백반증(Vitiligo)	경계 명확한 완전 탈색반	감각 소실 동반되지 않음	해당 없음	임상 진단, 우드등 검사

약물 포인트 Dapsone: G6PD 결핍 환자에서 용혈성 빈혈 유발 가능하므로 치료 전 반드시 G6PD 수치 확인해야 합니다. Rifampicin: 간 효소 유도제이므로 다른 약물과의 상호작용에 주의합니다. KMLE 족보 암기법 "결핵양은 국소적이고 균이 적으니, 도말 대신 조직을 봐라!" 나종 나병(LL)은 균이 많아 도말 검사로 진단하고, 결핵양 나병(TT)은 면역 반응으로 균이 적어 조직 검사로 육아종을 확인해야 한다는 점을 기억하세요. 최신 가이드라인 변화 과거에는 나병의 아형 분류를 위해 복잡한 면역학적 검사가 시도되었으나, 최근 WHO 가이드라인은 임상적 평가(피부 병변 수와 신경 침범)를 바탕으로 다제병용요법(MDT)을 즉시 시작할 것을 권고합니다. 진단이 지연되면 신경 손상이 비가역적일 수 있으므로, 피부 조직 검사를 통한 조기 진단이 중요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 25세 여성이 6개월 전부터 시작된 왼쪽 무릎 아래의 감각 저하를 주소로 내원하였습니다. 신체검진에서 왼쪽 정강이에 경계가 명확한 저색소 반점이 1개 관찰되고, 병변 부위에서 촉각과 온도 감각이 소실되어 있습니다. 왼쪽 총비골신경이 두꺼워져 만져지며, 왼쪽 발목의 족하수(Foot drop)가 관찰됩니다. 피부 도말 검사 결과는 음성입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 신경 증상을 동반한 저색소 반점이 있을 때, 특히 말초신경이 비대되어 만져지는 것은 나병, 특히 결핵양 나병을 강력히 시사합니다. 균 수가 적은 결핵양 나병에서 피부 도말 검사는 음성일 가능성이 높으므로, 진단의 표준은 병변 부위의 피부 조직 생검입니다. 신경 생검은 비가역적인 신경 손상을 초래할 수 있어 피부 병변에서 조직을 채취할 수 있다면 금기입니다. 치료 계획 (Management Plan): WHO 권고에 따라 다제병용요법(MDT)을 시행합니다. 결핵양 나병의 경우, Rifampicin 600mg 월 1회(감독 하 투약)와 Dapsone 100mg 매일 복용을 6개월간 지속합니다. 치료 시작 전 G6PD 결핍증 유무를 확인해야 합니다. 환자에게 치료 시작 시 일시적인 피부 병변 악화나 신경통이 발생할 수 있는 나병 반응(Lepra reaction)의 가능성에 대해 교육하고, 이러한 증상 발생 시 즉시 내원하도록 안내합니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): Dapsone은 G6PD 결핍 환자에게 심한 용혈을 유발할 수 있으므로 절대 금기입니다. 치료 중 새로운 신경 증상, 심한 통증, 피부 궤양 등이 발생하면 나병 반응의 가능성을 염두에 두고 스테로이드 등으로 즉시 치료해야 영구적인 신경 손상을 막을 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "족하수를 보면 정형외과적 문제만 떠올리기 쉬운데, 감각 소실을 동반한 저색소 반점 + 말초신경 비대라는 3가지 징후가 함께 있다면 반드시 나병을 감별 진단에 넣어야 해요. 국시에서 피부 도말 검사가 '음성'이라고 힌트를 주면, '균이 적은 결핵양 나병이니까 피부 생검으로 진단해야 한다'는 흐름을 바로 떠올리세요!"