핵심 해설
이 환자는
나종나병(Lepromatous leprosy) 치료 중 발생한
제2형 나반응(Type 2 lepra reaction), 즉
결절홍반나반응(Erythema nodosum leprosum, ENL)을 보이고 있습니다. 치료 시작 3개월 후 피부 결절 증가, 통증성 홍반, 발열, 관절통은 ENL의 전형적인 임상 양상입니다.
핵심! 피부 도말 검사에서 균지수(Bacterial Index, BI)가 치료 전
5+에서 현재
3+로 감소한 것은
리팜피신(Rifampicin), 답손(Dapsone), 클로파지민(Clofazimine) 병합요법(MDT)이 효과적으로 작용하고 있음을 의미합니다. 따라서 항나균 치료를 중단할 이유가 전혀 없습니다. ENL은 효과적인 항나균 치료 중에도 발생할 수 있는 면역 복합체 매개 염증 반응입니다.
치료 원칙은 다음과 같습니다:
1.
항나균 치료 지속: 균지수가 감소 중이므로 현재의 MDT 요법을 그대로 유지합니다.
2.
항염증 치료 추가: ENL의 염증 반응을 조절하기 위해
전신 스테로이드(Prednisolone)를 추가합니다. 이는 ENL의 1차 치료제입니다.
감별 포인트!
②번 선지: 항나균 치료를 중단하는 것은 잘못입니다. 균지수 감소는 치료가 효과적임을 증명하며, ENL은 치료 실패가 아닌 면역 반응이므로 치료를 유지해야 합니다.
③, ④번 선지:
탈리도마이드(Thalidomide)는 ENL에 효과적이지만, 스테로이드에 반응이 없거나 스테로이드 의존성이 생긴 경우 사용하는 2차 약제입니다. 가장 적절한 초기 조치는 프레드니솔론입니다.
⑤번 선지:
오플록사신(Ofloxacin)은 리팜피신 내성 환자에게 고려하는 2차 항나균제입니다. 이 환자는 치료 반응이 좋으므로 교체할 필요가 없습니다.
핵심 알고리즘
제2형 나반응(ENL) 치료 원칙
| 단계 | 중증도 | 치료 |
|---|
| 1단계 | 경증~중등증 (피부 병변만) | MDT 유지 + NSAIDs 또는 클로파지민 증량 |
| 2단계 | 중증 (발열, 관절통, 신경염) | MDT 유지 + 프레드니솔론(Prednisolone) 1mg/kg |
| 3단계 | 스테로이드 불응성/의존성 | MDT 유지 + 탈리도마이드(Thalidomide) |
감별 진단 table
| 구분 | 제1형 나반응 (Type 1) | 제2형 나반응 (Type 2, ENL) |
|---|
| 호발 나형 | 경계나군 (BT, BB, BL) | 나종나군 (LL, BL) |
| 기전 | 제4형 과민반응 (세포성) | 제3형 과민반응 (면역복합체) |
| 증상 | 기존 병변의 발적, 부종, 궤양 | 압통성 피하 결절, 발열, 관절염, 홍채염 |
| 치료 | NSAIDs, 심하면 스테로이드 | 스테로이드, 불응 시 탈리도마이드 |
약물 포인트
탈리도마이드(Thalidomide): ENL의 2차 치료제로 매우 효과적이나, 강력한
최기형성(Teratogenicity) 때문에 가임기 여성에게는 절대 금기입니다. 이 문제의 환자는 42세 남성이므로 사용 가능성이 있지만, 가이드라인상 스테로이드가 1차 선택지입니다.
KMLE 족보 암기법
"나종나 치료 중 열나고 아프면? 치료는 계속! 스테로이드 추가!"
ENL =
Erythema
Nodosum
Leprosum →
Effective MDT
Never stop, add pred
Lisolone. (효과적인 MDT는 절대 멈추지 말고 프레드니솔론을 추가하라)