65세 남자가 3일 전부터 시작된 발열, 두통, 의식 저하로 응급실에 왔다. 환자는 만성 신부전으로 면역 억제제를 복용 중이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 90회/분, 체온 38.9℃이다. 신체검진 상 목 경직(neck stiffness)이 관찰되었다. 뇌척수액 검사 결과 백혈구 1,200/mm³(중성구 70% 우세), 단백질 180 mg/dL, 포도당 30 mg/dL로 확인되었다. 뇌척수액 그람염색에서 작고 짧은 그람양성 막대균이 관찰되었다. 가장 적절한 경험적 항생제 치료는?
뇌척수액 검사
· 백혈구: 1,200/mm³ (참고치 0-5)
· 단백질: 180 mg/dL (참고치 15-45)
· 포도당: 30 mg/dL (참고치 50-80)
배양 검사
· 그람염색: 작고 짧은 그람양성 막대균(short Gram-positive bacilli) 동정됨
1세프트리악손 단독
2반코마이신과 세프트리악손
3암피실린과 겐타마이신✓ 정답
4반코마이신과 암피실린
5세프트리악손과 메트로니다졸
해설
면역 억제제를 복용 중인 고령 환자에서 발생한 뇌수막염에서 그람양성 막대균이 동정되었다면, 리스테리아(Listeria monocytogenes) 감염을 강력하게 의심해야 합니다. 리스테리아는 세팔로스포린 계열 항생제에 자연 내성이 있으므로, 치료를 위해 **암피실린(ampicillin)**을 반드시 포함해야 하며, 살균 효과를 높이기 위해 겐타마이신(gentamicin)을 병용하는 것이 표준입니다.
Listeria monocytogenes는 세포 내 감염균으로, 면역 저하자, 고령자, 임산부에서 뇌수막염을 일으키는 주요 원인균입니다.
1. 내성 기전: 리스테리아는 3세대 세팔로스포린(세프트리악손 등)에 자연적으로 내성을 가지고 있습니다. 따라서 성인 세균성 뇌수막염의 일반적인 치료제인 '반코마이신+세프트리악손' 조합에는 효과가 없습니다.
2. 치료 원칙:
면역 저하자나 50세 이상의 고령자에서 발생하는 세균성 뇌수막염의 경험적 치료에는 리스테리아를 커버하기 위해 반드시 **암피실린(ampicillin)**을 추가해야 합니다.
리스테리아 뇌수막염 치료에는 암피실린에 아미노글리코사이드(겐타마이신)를 병용하는 것이 권장됩니다.
정답 근거 및 기전
리스테리아 뇌수막염은 세팔로스포린에 내성이 있으므로, 암피실린을 포함한 치료 요법이 필수적입니다.
리스테리아 뇌수막염(Listeria Meningitis) — 리스테리아 모노사이토제네스(Listeria monocytogenes)라는 그람 양성 막대균에 의해 발생하는 수막염입니다. 주로 면역억제 환자, 신생아, 노인에서 발생하며, 오염된 음식(치즈, 우유 등)을 통해 감염됩니다. CSF에서 단핵구 우세, 저포도당, 고단백 소견을 보입니다.
타크로리무스 — 칼시뉴린 억제제(Calcineurin inhibitor)로, T세포의 활성화를 억제하는 대표적인 면역억제제입니다. 신장이식 후 거부 반응을 예방하기 위해 사용됩니다. 신독성, 고혈압, 당뇨병 등의 부작용이 있습니다.
암피실린 — 세포벽 합성을 억제하는 살균성 베타-락탐 계열 항생제입니다. 페니실린보다 그람 음성균에 대한 항균 범위가 넓으며, 리스테리아 뇌수막염의 가장 중요한 치료제입니다.
그람 양성 막대균(Gram-positive rod) — 그람 염색에서 보라색으로 염색되는 막대 모양의 세균을 통칭합니다. 뇌척수액에서 관찰되는 그람 양성 막대균으로는 리스테리아가 가장 대표적이며, 코리네박테리움 등도 가능합니다.
세팔로스포린 — 베타-락탐 계열 항생제의 한 그룹입니다. 지역사회 획득 폐렴, 수막염(폐렴구균, 수막구균) 등에 효과적이지만, 리스테리아, MRSA, 엔테로코커스 등에는 자연 내성을 가집니다.