35세 남성이 1년 전부터 서서히 진행하는 오른쪽 손등의 감각 저하와 근력 약화를 주소로 내원하였다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5°C이다. 오른쪽 손등과 전완부 외측의 통각과 촉각이 저하되어 있으며, 오른쪽 척골신경이 두꺼워져 만져진다. 진단을 위한 가장 적절한 검사는?

한센병(나병)은 말초신경이 두꺼워지고 지각 이상이 나타나는 것이 특징이다. 진단은 피부 병변 또는 비후된 신경의 생검을 통해 항산균(AFB) 염색에서 나균을 확인하는 것이 표준적이다. 피부 도말 검사는 보조적 수단이며, 신경 전도 검사는 말초신경 손상 정도를 평가할 수 있으나 확진 방법은 아니다.

핵심 해설 이 환자는 1년에 걸쳐 서서히 진행하는 국소적 감각 저하와 근력 약화를 보이며, 신체 검진에서 오른쪽 척골신경이 두꺼워져 만져지는 특징적인 소견을 보입니다. 이는 한센병(Hansen’s disease, 나병)의 매우 전형적인 임상 양상입니다. 한센병은 Mycobacterium leprae에 의한 만성 감염 질환으로, 주로 피부와 말초신경을 침범하여 신경 비후를 초래합니다.

핵심! 한센병의 확진은 병변 조직에서 항산균(Acid-Fast Bacilli, AFB)을 직접 증명하는 것입니다. 가장 표준적인 방법은 비후된 신경이나 피부 병변을 생검(Biopsy)하여 AFB 염색을 시행하는 것입니다. 따라서 ①번 피부 생검 및 항산균 염색이 진단을 위한 가장 적절한 검사입니다.

감별 포인트! ②번 신경 전도 검사(Nerve conduction study)는 말초신경 손상의 기능적 평가에는 유용하지만, 원인균을 밝혀내는 확진 검사는 아닙니다. 한센병 진단의 표준은 병리학적 검사와 균 검출입니다. ③번 혈청 항체 검사는 진단적 가치가 낮고, ④번 척수액 검사는 중추신경계 질환이 의심될 때 시행합니다. ⑤번 피부 도말 검사(Slit skin smear)는 균량이 많은 다균형(Multibacillary)에서 보조적 진단 수단으로 사용되지만, 신경 생검에 비해 민감도가 낮아 확진을 위한 최우선 검사로는 적절하지 않습니다. 핵심 알고리즘 말초신경 비후 + 감각 저하 의심 → 한센병(Hansen's disease) 의심 → 1차 접근: 피부 및 신경 생검(Biopsy) + 항산균(AFB) 염색 → 균주 분류: 다균형(MB) vs 소균형(PB) 감별을 위한 Slit skin smear 보조적 활용 → 치료: 다제 병합 요법(MDT, Multidrug Therapy) (리팜피신, 답손, 클로파지민) 감별 진단 table

질환	주요 원인	신경 비후	진단 방법
한센병	M. leprae	흔함 (특징적)	AFB 염색 및 조직 생검
말초신경염	외상, 압박 등	드묾	신경 전도 검사, 병력 청취
Charcot-Marie-Tooth 병	유전	촉진 가능 (비후성 신경병증)	유전자 검사

약물 포인트 MDT 요법 (WHO 권장) 리팜피신(Rifampicin): 강력한 살균 작용, 월 1회 투여. 간독성 주의. 답손(Dapsone): 정균 작용, 매일 투여. 용혈성 빈혈, 메트헤모글로빈혈증 주의 (G6PD 결핍증 확인 필요). 클로파지민(Clofazimine): 항염증 작용, 다균형에서 사용. 피부 착색 부작용. KMLE 족보 암기법 한센병 진단의 핵심: "두꺼운 신경을 찔러(생검)서 빨갛게(항산균 염색) 확인한다!" 신경이 만져지면 무조건 한센병을 의심하고, 가장 먼저 생검을 떠올리세요. 신경 전도 검사는 '기능'만 볼 뿐 '원인'은 못 찾습니다. 최신 가이드라인 변화 최근에는 분자생물학적 진단 기법으로 PCR(Polymerase Chain Reaction) 검사가 도입되어, AFB 염색에서 음성이 나온 소균형(PB) 환자에서도 민감하게 진단할 수 있게 되었습니다. 하지만 여전히 조직 생검과 AFB 염색이 전 세계적으로 표준 진단법입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 35세 남성이 1년 전부터 시작된 오른쪽 손등의 감각 저하와 근력 약화를 주소로 내원하였습니다. 특별한 외상 병력은 없으며, 증상은 서서히 진행되었습니다. 신체 검진에서 오른쪽 척골신경 부위가 딱딱하게 두꺼워져 만져지며, 해당 신경 지배 영역의 통각과 촉각이 저하되어 있습니다.

진단적 접근 1. 가장 먼저 할 검사: 신체 검진에서 촉지되는 비후된 신경이나 동반된 피부 병변에서 생검(Biopsy)을 시행하여 병리 조직 검사 및 항산균(AFB) 염색을 의뢰합니다. 이는 확진을 위한 필수 단계입니다. 2. 보조적 검사: 피부 도말 검사(Slit skin smear)를 통해 균 지수(Bacteriologic Index, BI)를 측정하여 다균형(MB)과 소균형(PB)을 분류합니다.

치료 계획 WHO에서 권장하는 다제 병합 요법(MDT)을 즉시 시작합니다. 소균형(PB)은 리팜피신과 답손으로 6개월간, 다균형(MB)은 리팜피신, 답손, 클로파지민으로 12개월간 치료합니다.

주의사항 답손(Dapsone) 투여 전 G6PD 결핍증(G6PD deficiency) 검사를 시행하여 용혈 위험성을 평가해야 합니다. 치료 시작 후에는 리팜피신(Rifampicin)에 의해 일시적으로 피부 병변이 악화되는 것처럼 보이는 나병 반응(Lepra reaction)이 발생할 수 있음을 환자에게 교육해야 합니다. 이 경우 스테로이드나 탈리도마이드 등의 조절이 필요할 수 있습니다.

레지던트 선배의 팁 "신경이 만져진다는 것은 정상이 아닙니다. 국시에서 말초신경 비후를 기술한 증례는 거의 99% 한센병이에요. 망설이지 말고 '생검'을 먼저 떠올리세요. '신경이 두꺼워졌으니 신경 검사부터?'라고 생각하는 함정에 빠지면 안 됩니다. 원인을 모를 땐 원인을 찾는 검사(생검)가 기능 검사(신경 전도)보다 우선입니다!"