7세 여아가 2일 전부터 시작된 육안적 혈뇨와 함께 소변량이 줄고 얼굴이 붓는 증상으로 내원하였다. 10일 전 인후통이 있었으며, 혈압은 138/90 mmHg로 상승되어 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?

연쇄상구균 감염 후 사구체신염의 전형적인 임상 양상으로, 보체 저하와 항스트렙톨리신O 역가 상승이 확인된다. 치료는 수분 저류와 고혈압에 대한 이뇨제 및 항고혈압제 투여 등 보존적 치료가 중심이다. 항생제는 감염 자체가 아닌 보균자 치료 목적으로 사용되며, 신기능이 급격히 악화되지 않았으므로 투석은 필요하지 않다.

핵심 해설 이 환자는 인후통 이후 일정 잠복기를 거쳐 발생한 육안적 혈뇨(Gross hematuria), 단백뇨(Proteinuria), 부종, 고혈압을 보이며, 검사상 저보체혈증과 항스트렙톨리신O(ASO) 역가 상승이 확인되어 연쇄상구균 감염 후 급성 사구체신염(Post-streptococcal glomerulonephritis, PSGN)으로 진단할 수 있습니다.

핵심! PSGN은 면역 복합체(Immune complex)에 의한 질환으로, 세균을 직접 제거하는 항생제가 신장 염증 자체를 치료하지는 못합니다. 이 질환의 치료 원칙은 합병증을 관리하는 보존적 치료(Conservative management)입니다. 수분 저류로 인한 부종과 고혈압을 조절하기 위해 이뇨제(Diuretics) 및 항고혈압제(Antihypertensives)를 사용하는 것이 가장 적절한 초치료입니다. 혈청 크레아티닌이 0.9 mg/dL로 급격한 신기능 저하 소견이 아니므로 즉각적인 투석은 필요하지 않습니다. 핵심 알고리즘 연쇄상구균 감염 후 사구체신염(PSGN) 진단 및 치료 흐름도
1단계: 진단
➡️ 선행 감염(인후통/농가진) 후 1~2주 잠복기
➡️ 급성 신염 증후군: 혈뇨, 단백뇨, 부종, 고혈압, 핍뇨
➡️ 검사: 저보체혈증(C3 감소, C4 정상), ASO 역가 상승
2단계: 치료
➡️ 1차: 보존적 치료 (수분/염분 제한, 이뇨제, 항고혈압제)
➡️ 2차: 심한 핍뇨/폐부종 시 이뇨제 정맥 투여, 조절 안 되는 고혈압은 정맥 항고혈압제
➡️ 특수 상황: 급속 진행성 사구체신염(RPGN) 양상 시 스테로이드 충격 요법 고려, 신부전 말기 시 투석 감별 진단 table

질환	핵심 감별점	보체 양상
PSGN	선행 감염 1~2주 후 발병, ASO 상승, 자연 회복 경향	C3 감소 (8주 내 정상화)
IgA 신병증	감염과 동시(1~3일)에 혈뇨 발생, 보체 정상	정상
루푸스 신염	전신 증상(발진, 관절통), ANA/anti-dsDNA 양성	C3, C4 모두 감소
막증식성 사구체신염(MPGN)	지속적 저보체혈증, 만성 경과, B형/C형 간염 동반 가능	지속적 감소

약물 포인트 ➡️ 이뇨제 (Furosemide): 세뇨관에서 수분과 나트륨 재흡수를 억제하여 부종과 고혈압, 폐울혈을 해소합니다. PSGN에서 가장 핵심적인 약물입니다.
➡️ 항고혈압제 (칼슘채널차단제, ACE 억제제 등): 이뇨제로 조절되지 않는 고혈압에 사용합니다. ACE 억제제는 단백뇨 감소 효과도 있으나, 신기능과 칼륨 수치를 모니터링해야 합니다.
➡️ 페니실린계 항생제: 감염균 자체를 제거하여 만성 보균자 상태나 다른 사람으로의 전파를 막기 위한 목적입니다. 신염의 경과를 단축시키지는 못합니다.
➡️ 스테로이드: 면역 억제 목적으로, 일반적인 PSGN에는 사용하지 않습니다. 급속 진행성 경과를 보일 때 고려합니다. KMLE 족보 암기법 연쇄상구균 감염 후 사구체신염(PSGN) 치료 원칙, "보존적 치료를 안 하면 큰일 나는구나!"
- 보균자 치료: 페니실린 (신염 치료 X, 전파 방지 O)
- 존수(수분/나트륨) 제한
- 치료 핵심: 이뇨제 (Furosemide) / 필요시 항고혈압제
- 면역 억제 안 함 (일반적인 경우 스테로이드 사용 X)
- 신기능 악화(큰일) 시에만 투석 고려 최신 가이드라인 변화 과거에는 모든 PSGN 환자에게 일괄적으로 항생제를 사용하는 경향이 있었으나, 현재는 가족 내 전파 예방이나 보균자 상태가 의심될 때 10일간의 페니실린 치료를 권고합니다. 또한, 단백뇨가 지속되는 경우 고혈압이 없더라도 단백뇨 감소를 위해 레닌-안지오텐신계(RAS) 차단제를 조기에 도입하는 추세입니다. 하지만 KMLE에서 PSGN의 일차 치료 원칙은 여전히 대증적이고 보존적인 치료라는 점을 반드시 기억해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 7세 여아가 2일 전 발생한 육안적 혈뇨, 소변량 감소, 얼굴 부종으로 내원했습니다. 10일 전 인후통 병력이 있고, 혈압은 138/90 mmHg로 높습니다. 소변 검사상 단백뇨, 혈뇨, 적혈구 원주가 보이고, 혈액 검사상 BUN 28 mg/dL, Cr 0.9 mg/dL, C3 25 mg/dL로 저하, ASO 480 IU/mL로 상승했습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 선행하는 A군 베타 용혈성 연쇄상구균(GAS) 감염 후 잠복기를 거친 전형적인 신염 증후군과 저보체혈증, ASO 상승을 통해 급성 연쇄상구균 감염 후 사구체신염(APSGN)을 임상적으로 진단합니다. 대부분 소변 검사와 혈청 검사로 충분하며, 신장 조직 검사는 비전형적인 경과(예: 8주 이상 지속되는 저보체혈증, 급속 진행성 신부전) 시에 고려합니다.

치료 계획 (Management Plan): 환자는 부종과 고혈압이 있으므로, 하루 수분 섭취량을 불감손실량과 소변량을 합한 수준으로 제한합니다. 저염식을 권장하고, 부종과 고혈압 조절을 위해 이뇨제(Furosemide)를 우선 투여합니다. 혈압이 잘 조절되지 않으면 칼슘채널차단제 등 항고혈압제를 추가합니다. 발병 10일 차로 가족 내 전파 위험을 고려하여 페니실린 V 경구 투여를 10일간 처방할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 혈청 크레아티닌이 현재 0.9 mg/dL로, 소아의 정상 상한치에 가깝거나 약간 상승했을 수 있으나 급격히 상승하는 추세가 아니므로 투석 적응증은 아닙니다. 하지만, 핍뇨가 지속되고 폐부종이 발생하거나, 칼륨이 6.5 mEq/L 이상으로 상승하거나, BUN이 급격히 증가하는 등 급성 신부전이 악화되면 즉시 투석을 고려해야 합니다. 정기적인 혈압과 소변량, 체중 측정이 필수적입니다. 레지던트 선배의 팁 "국시 문제에서 '연쇄상구균 감염 후 사구체신염'과 항생제가 동시에 보기에 나오면, '일차 치료는 항생제일까?' 하고 고민하는 학생들이 많아요. 하지만 이건 면역 복합체 질환이라는 걸 떠올려야 해요. 항생제는 원인균을 없앨 뿐, 이미 생긴 신장 염증을 가라앉히지는 못해요. 치료의 핵심은 '물과 염분 관리'라는 점을 꼭 기억하세요!"