62세 여성이 야간에 악화되는 호흡곤란과 기좌호흡을 주소로 내원하였다. 5년 전부터 고혈압으로 약물을 복용 중이나 최근 1개월간 약을 임의로 중단하였다. 혈압 170/100 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 26회/분, 산소포화도 89%이다. 양측 폐 하부에서 악설음이 청진된다. 검사 결과는 다음과 같다. 우선적으로 시작할 치료는?

고혈압성 심부전으로 인한 급성 폐부종에서 저산소혈증과 경한 고탄산혈증이 동반된 경우, 비침습적 양압환기는 호흡 일을 감소시키고 가스 교환을 개선하는 데 효과적이다. 이뇨제와 함께 사용하면 신속한 증상 호전을 기대할 수 있다.

핵심 해설 이 환자는 조절되지 않은 고혈압의 과거력, 야간 호흡곤란(Paroxysmal nocturnal dyspnea), 기좌호흡(Orthopnea), 양측 폐 악설음, 흉부 X선상 심장비대 및 폐부종(Pulmonary edema) 소견, 그리고 현저히 상승된 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP, 1,250 pg/mL) 수치를 바탕으로 급성 심인성 폐부종(Acute cardiogenic pulmonary edema)으로 진단할 수 있습니다. 동맥혈가스 검사에서 저산소혈증과 경도의 고탄산혈증(pH 7.33, PaCO2 48 mmHg)을 동반한 제2형 호흡부전을 보이고 있습니다. 이는 폐울혈로 인한 가스 교환 장애 및 호흡근 피로를 시사합니다. 핵심! 급성 심인성 폐부전에서 저산소증과 고탄산혈증이 동반된 경우, 기도 삽관 전 우선적으로 시도해야 할 치료는 비침습적 양압환기(NIV, Non-Invasive Ventilation)와 정맥 내 푸로세미드(Furosemide)입니다. NIV는 흉곽 내 압력을 증가시켜 정맥 환류(Preload)를 줄이고, 좌심실 후부하(Afterload)를 감소시키며, 폐포를 열어 가스 교환을 개선합니다. 동시에 루프 이뇨제는 신속하게 체액을 제거하여 폐울혈을 호전시킵니다. 감별 포인트! ①번 즉시 기관내삽관은 NIV에 실패하거나 심한 의식 저하, 심정지 임박 상황에서 시행합니다. ②번 흉관 삽입은 농흉이나 긴장성 기흉 같은 폐 실질 문제가 일차 원인일 때 필요하며, 단순 심부전성 흉수에서는 이뇨제 치료가 우선입니다. ③번 정맥 내 베타차단제는 급성 비대상성 심부전에서 심박출량을 급격히 떨어뜨릴 수 있어 금기입니다. ④번 항생제는 발열이나 화농성 객담 등 감염의 증거가 없으므로 우선순위가 아닙니다.
핵심 알고리즘 급성 심인성 폐부종 → V/S 안정화 및 산소 투여 → 저산소혈증/고탄산혈증 동반 시 NIV 적용 → 루프 이뇨제(Furosemide) 정맥 투여 → 필요 시 혈관확장제(Nitroglycerin) 병합 → 반응 평가 후 삽관 결정.
감별 진단 table

질환	주요 소견	BNP	치료 방향
심인성 폐부종	심장비대, S3 갤럽, 하지 부종	크게 상승 (>500)	이뇨제, NIV, 혈관확장제
ARDS	패혈증/외상 후 발생, 양측 침윤	보통 정상	원인 치료, 저용량 환기
폐렴	발열, 화농성 객담, 국소 악설음	정상 또는 경도 상승	항생제, 산소 치료

약물 포인트 Furosemide: 루프 이뇨제로 신장 헨레 고리에서 Na+/K+/2Cl- 재흡수를 억제합니다. 급성 폐부종 시 정맥 주사로 5-10분 내 정맥 확장 효과(Preload 감소), 이후 이뇨 작용을 통해 체액 과부하를 신속히 해소합니다. 저칼륨혈증, 이명(특히 고용량 속주 시)에 주의해야 합니다.
KMLE 족보 암기법 급성 심부전 폐부종의 초기 치료: "LMNOP" (Lasix(이뇨제), Morphine(모르핀, 필요시), Nitrate(질산염), Oxygen(산소), Position(좌위)/NIV)
최신 가이드라인 변화 2021 ESC 심부전 가이드라인에서도 급성 비대상성 심부전의 호흡부전에서 NIV(CPAP 또는 BiPAP)는 기관내 삽관의 필요성을 낮추고 사망률을 개선하므로 Class I 권고사항입니다. 모르핀(Morphine)은 과거에 널리 사용되었으나 최근 연구에서 부작용 위험 증가로 인해 루틴 사용은 권고되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 62세 여성, 조절되지 않은 고혈압, 1개월간 약물 중단 후 발생한 기좌호흡과 야간 호흡곤란. 활력징후상 고혈압, 빈맥, 빈호흡, 저산소증. 신체검진상 양측 폐 기저부 악설음. 흉부 X선상 심장비대, 폐문부 울혈, 흉수. BNP 1,250 pg/mL로 심인성 원인 강력 시사. 진단적 접근: 가장 먼저 ABC 평가. 산소포화도 89%로 저산소증 확인. 동맥혈가스 검사로 제2형 호흡부전 확인(pH 7.33, PaCO2 48). 즉시 산소 투여 및 NIV 준비. 심초음파는 심장 기능 평가를 위해 필요하지만 급성기에는 치료가 우선입니다. 치료 계획: 1단계: 비침습적 양압환기(BiPAP/CPAP) 적용 및 100% 산소 투여. 2단계: Furosemide 20-40mg IV bolus (환자가 Loop diuretic을 복용 중이었다면 더 고용량). 3단계: 혈압 조절을 위해 Nitroglycerin 정주 고려(수축기 혈압 170mmHg). 4단계: 소변량, 산소포화도, 호흡곤란 호전 여부를 1-2시간 내 평가. 주의사항: 급성 폐부종에서 베타차단제나 칼슘채널차단제(Verapamil, Diltiazem) 같은 심근 억제 약물은 절대 금기입니다. Furosemide 과다 투여 시 저혈압과 신기능 악화가 발생할 수 있으므로 혈압과 소변량을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "KMLE에서 급성 폐부종과 호흡부전이 동반된 사례는 거의 대부분 NIV와 이뇨제 조합이 정답입니다. 문제에서 '의식이 혼미하다(GCS 저하)' 또는 '호흡 정지가 임박했다' 같은 표현이 나오지 않는 한, 바로 '기관내 삽관'을 고르는 함정에 빠지면 안 됩니다. NIV를 먼저 시도하는 것이 원칙입니다!"