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고혈압은 혈압이 지속적으로 높아 표적 장기 손상 위험이 커진 상태다.
수축기 140mmHg 이상 또는 이완기 90mmHg 이상이면 고혈압이다.
둘 중 하나만 넘어도 고혈압이다.
아래 표가 표준 분류다.
| 분류 | 수축기(mmHg) | 연결 | 이완기(mmHg) |
|---|---|---|---|
| 정상 | 120 미만 | 그리고 | 80 미만 |
| 고혈압전단계 | 120~139 | 또는 | 80~89 |
| 고혈압 1기 | 140~159 | 또는 | 90~99 |
| 고혈압 2기 | 160 이상 | 또는 | 100 이상 |
| 수축기 단독 고혈압 | 140 이상 | 그리고 | 90 미만 |
선별 검사 뒤 서로 다른 날 두 번 이상 방문해 측정한 값의 평균으로 분류한다.
지침에 따라 경계값이 다르므로 어느 기준을 쓰는지 확인하고 읽는다.
한 번의 측정으로 진단하지 않는다.
30분 동안 커피와 흡연을 삼가고 5분 이상 안정한 뒤 등받이에 기대어 앉아 잰다.
위팔동맥이 심장과 같은 높이에 오도록 한다.
공기주머니의 폭은 팔 둘레의 40퍼센트, 길이는 80퍼센트가 적당하다.
공기주머니가 짧거나 좁으면 실제보다 높게 측정된다.
반대로 길면 낮게 측정되고, 팔을 심장보다 높이 들어도 낮게 나온다.
동맥이 굳은 고령자에서는 실제보다 높게 나오는 가성 고혈압이 생긴다.
양팔에서 재고 더 높은 쪽을 기준으로 삼는다.
양팔 차이가 10~15mmHg를 넘으면 낮은 쪽의 동맥 협착을 의심한다.
진료실 혈압이 140/90mmHg 이상인데 가정혈압이나 주간 활동혈압이 135/85mmHg 미만이면 백의 고혈압이다.
반대로 진료실 혈압은 140/90mmHg 미만인데 가정혈압이나 주간 활동혈압이 135/85mmHg 이상이면 가면 고혈압이다.
먼저 가정혈압을 재고, 진료실 혈압과 어긋나면 24시간 활동혈압을 측정한다.
둘 다 무해하지 않으며 표적 장기 손상 위험이 높아 추적이 필요하다.
📌 실전 체크 포인트!
고혈압 환자의 80~95퍼센트는 원인 질환이 뚜렷하지 않은 일차성 고혈압이다.
나머지 5~20퍼센트가 원인을 밝힐 수 있는 이차성 고혈압이다.
유전 소인에 나트륨 과다 섭취, 비만, 음주, 운동 부족, 스트레스가 겹쳐 생긴다.
중년 이후 서서히 나타나며 가족력이 흔하다.
35세 미만이나 55세 이후에 새로 시작한 고혈압은 이차성을 의심한다.
갑자기 시작해 심하게 오른 경우도 마찬가지다.
이차성 가운데 가장 흔한 원인은 만성 콩팥병 같은 신실질질환이다.
세 가지 이상 약을 충분한 용량으로 써도 조절되지 않는 저항성 고혈압도 마찬가지다.
잘 조절되던 혈압이 갑자기 나빠져도 원인을 찾는다.
저칼륨혈증이 동반되면 일차성 알도스테론증을 떠올린다.
발작적인 두통과 발한, 심계항진이 반복되면 갈색세포종을 의심한다.
혈압 변동이 크고 기립성 어지럼이 함께 오며, 수술 전에는 알파차단제를 먼저 쓰고 그다음 베타차단제를 더한다.
갑상선기능항진증은 맥압이 큰 수축기 고혈압을, 기능저하증은 이완기 고혈압을 만든다.
코골이와 주간 졸림이 심하면 폐쇄수면무호흡을 확인한다.
신동맥이 좁아지면 레닌이 늘어 혈압이 오른다.
복부에서 혈관 잡음이 들리거나 양쪽 신장 크기가 다르면 의심한다.
레닌안지오텐신계 차단제를 시작한 뒤 신기능이 갑자기 나빠져도 단서가 된다.
선별 검사로는 신장 초음파와 도플러 검사를 먼저 시행한다.
방사선 노출과 조영제 부담이 없고 신장 크기와 혈류를 함께 볼 수 있기 때문이다.
📌 실전 체크 포인트!
고혈압 자체보다 그것이 장기에 남긴 흔적이 중요하다.
심장에서는 좌심실 비대와 심부전 여부를 심전도(ECG)와 심초음파(TTE)로 본다.
신장에서는 사구체여과율과 소변 알부민을 확인한다.
눈에서는 안저검사로 망막 혈관 변화를 본다.
뇌에서는 뇌졸중 병력과 신경학적 증상을 확인한다.
흡연, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만, 나이, 가족력을 함께 평가한다.
치료 강도는 혈압 수치만이 아니라 총 위험도로 결정한다.
같은 혈압이라도 위험인자가 많으면 더 적극적으로 개입한다.
치료 적응은 수축기 140mmHg 초과 또는 이완기 90mmHg 초과다.
목표는 일반적으로 140/90mmHg이며, 지나치게 낮추는 것이 더 이득이라는 근거는 뚜렷하지 않다.
나트륨 섭취를 줄이는 것이 가장 효과가 크며 소금으로 하루 6g 미만을 목표로 한다.
체중을 줄이면 혈압도 함께 내려가며 체질량지수 25 미만을 목표로 한다.
유산소 운동을 하루 30분 정도 규칙적으로 한다.
음주는 남자 하루 두 잔, 여자 하루 한 잔 이하로 제한하고 금연한다.
채소와 과일, 포화지방을 줄인 저지방 유제품 중심의 대시 식단이 도움이 된다.
생활습관 교정은 약을 시작한 뒤에도 계속한다.
일차 약제는 크게 네 계열이며 머리글자를 따 에이비시디로 묶어 외운다.
안지오텐신전환효소 억제제(ACEi), 안지오텐신수용체 차단제(ARB), 칼슘통로 차단제(CCB), 이뇨제다.
동반 질환이 선택을 좌우한다.
단백뇨를 동반한 당뇨병성 신질환에는 레닌안지오텐신계 차단제를 우선한다.
로사르탄 같은 안지오텐신수용체 차단제는 사구체 내 압력을 낮춰 단백뇨를 줄인다.
안지오텐신전환효소 억제제를 쓰다가 마른기침이 생기면 수용체 차단제로 바꾼다.
두 계열을 함께 쓰지는 않는다.
한 가지 약으로 목표에 이르지 못하면 계열이 다른 약을 더한다.
한 약을 최대 용량까지 올리는 것보다 병합이 효과가 크고 부작용이 적다.
레닌안지오텐신계 차단제와 칼슘통로 차단제, 이뇨제를 묶은 3제 요법이 대표적이다.
이 조합으로도 조절되지 않으면 저항성 고혈압으로 보고 원인을 다시 찾는다.
이때 알도스테론 길항제를 네 번째 약으로 추가하는 방법이 쓰인다.
디하이드로피리딘계 칼슘통로 차단제는 발목 부종을 잘 일으킨다.
암로디핀과 니페디핀이 여기에 속한다.
이 부종은 소동맥이 넓어져 모세혈관 압력이 올라 생기므로 체액 과다 때문이 아니다.
따라서 이뇨제를 더하는 것만으로는 잘 해결되지 않는다.
레닌안지오텐신계 차단제를 병용하면 정맥 쪽도 넓어져 부종이 줄어든다.
부종이 심해 견디기 어려우면 다른 계열로 교체한다.
티아지드계 이뇨제는 저칼륨혈증과 요산 상승, 혈당과 지질 악화를 일으킬 수 있다.
그래서 통풍과 이상지질혈증이 있으면 피한다.
레닌안지오텐신계 차단제는 고칼륨혈증과 신기능 저하를 일으킬 수 있어 시작 후 재검한다.
| 동반 상황 | 우선 고려 |
|---|---|
| 단백뇨 · 당뇨병성 신질환 | 레닌안지오텐신계 차단제 |
| 심근경색 후 | 베타차단제 · 레닌안지오텐신계 차단제 |
| 수축기능 저하 심부전 | 심부전 표준 약제 조합 |
| 고령 · 단독 수축기 고혈압 | 칼슘통로 차단제 · 티아지드계 이뇨제 |
| 임신 | 레닌안지오텐신계 차단제 금기 |
📌 실전 체크 포인트!
나이가 들면 큰 동맥이 굳어 수축기 혈압만 오르는 경우가 많다.
이런 단독 수축기 고혈압도 치료 대상이다.
다만 낙상 위험이 있으므로 기립 혈압을 함께 재고 낮은 용량부터 천천히 올린다.
일어섰을 때 혈압이 뚜렷하게 떨어지면 목표와 약제를 다시 조정한다.
임신 중 고혈압은 태아 위험과 직결되므로 별도로 다룬다.
레닌안지오텐신계 차단제는 태아 신장과 발달에 해를 주므로 쓰지 않는다.
임신 중에는 라베탈롤, 니페디핀, 히드랄라진을 쓴다.
임신 20주 이후 새로 생긴 고혈압에 단백뇨나 장기 손상이 겹치면 전자간증을 의심한다.
경련이 동반되면 자간증이며 산과와 함께 응급으로 대응한다.
전자간증에서 혈압이 160/105mmHg를 넘으면 라베탈롤이나 히드랄라진을 정맥으로 투여한다.
콩팥이 나빠지면 혈압이 오르고 높은 혈압이 다시 콩팥을 망가뜨린다.
그래서 혈압 조절이 신기능 보존의 핵심이 된다.
레닌안지오텐신계 차단제를 쓰면 초기에 크레아티닌이 조금 오를 수 있다.
시작 후 두 달 안의 상승은 예상된 반응이지만, 기준치보다 30퍼센트 이상 오르면 약을 중단하고 원인을 찾는다.
칼륨이 5.5mmol/L를 넘어도 중단한다.
양측 신동맥 협착과 급성 신손상에서는 금기이며, 편측 협착과 만성 신부전에서는 오히려 일차 선택이다.
칼륨 수치를 함께 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
고혈압은 증상이 없어 환자가 치료의 필요를 실감하기 어렵다.
그래서 조절률을 떨어뜨리는 가장 큰 원인은 약이 아니라 중단이다.
복용 횟수를 줄인 복합제가 순응도를 높이는 데 도움이 된다.
가정에서 혈압을 재고 기록하게 하면 참여도가 올라간다.
혈압이 좋아졌다고 스스로 약을 끊으면 다시 올라간다는 점을 분명히 설명한다.
약을 거르는 이유를 물어보면 부작용, 비용, 잊음 가운데 하나인 경우가 많다.
이유가 다르면 해법도 달라지므로 원인을 확인하고 대응한다.
📌 실전 체크 포인트!
혈압을 올리는 약을 함께 먹고 있는지도 확인한다.
비스테로이드 소염제, 스테로이드, 경구 피임제, 일부 감기약이 대표적이다.
감초가 든 한약이나 건강기능식품도 혈압을 올릴 수 있다.
혈압이 매우 높아도 표적 장기 손상 증거가 없으면 응급증이 아니다.
이때는 경구약으로 며칠에 걸쳐 낮추고 외래에서 조절한다.
장기 손상이 진행 중이면 정맥 약제로 조절하는 고혈압 응급증이다.
그 처치 순서는 12편 심장 응급 질환에서 다룬다.
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