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심부전은 심장이 몸이 필요로 하는 만큼 혈액을 내보내지 못하거나, 내보내더라도 충만압을 크게 올려야만 가능한 상태다.
그래서 증상은 앞으로 못 보내서 생기는 것과 뒤로 밀려서 생기는 것으로 나뉜다.
피로와 운동능력 저하가 앞의 것이고, 호흡곤란과 부종이 뒤의 것이다.
진단명이 아니라 원인 질환을 찾아야 치료가 정해진다는 점이 핵심이다.
좌심실 구혈률(LVEF)이 40퍼센트 이하이면 박출률 감소 심부전이다.
41퍼센트에서 49퍼센트 사이는 박출률 경도 감소 심부전으로 따로 분류한다.
50퍼센트 이상이면 박출률 보존 심부전이다.
이 분류가 중요한 이유는 예후를 바꾸는 약이 박출률 감소 심부전에서 확립되어 있기 때문이다.
구조를 나누는 이 분류와 별개로 증상의 정도를 나누는 분류가 하나 더 있다.
뉴욕심장협회 기능분류(NYHA)는 일상 활동이 얼마나 제한되는지로 1도에서 4도까지 나눈다.
1도는 제한이 없고 2도는 보통 활동에서 증상이 생긴다.
3도는 가벼운 활동에도 증상이 생기고 4도는 안정 시에도 증상이 있다.
구혈률은 잘 변하지 않지만 기능분류는 치료에 따라 오르내린다는 점이 다르다.
박출률이 정상인데도 숨이 차는 이유는 이완이 안 되기 때문이다.
심실이 두껍고 뻣뻣해지면 같은 양을 받아들이는 데 훨씬 높은 압력이 필요하다.
그 압력이 폐정맥으로 전달되어 호흡곤란이 생긴다.
고혈압, 고령, 비만, 당뇨병이 배경이 되는 경우가 많다.
좌심부전은 폐로 압력이 밀려 호흡기 증상으로 나타난다.
기좌호흡과 발작성 야간 호흡곤란이 대표 증상이다.
우심부전은 전신 정맥으로 압력이 밀려 경정맥 확장, 간비대, 다리 부종으로 나타난다.
우심부전의 가장 흔한 원인은 좌심부전이다.
다만 폐질환이 원인이 되어 우심실이 지친 경우는 폐성심이라 따로 부른다.
만성 폐쇄성 폐질환이나 진폐증 병력에 우심부전 소견이 겹치면 폐성심을 먼저 생각한다.
📌 실전 체크 포인트!
심실벽이 늘어나면 비형 나트륨이뇨펩타이드가 분비된다.
따라서 이 수치는 심실 충만압이 올라가 있음을 반영한다.
가장 유용한 쓰임은 급성 호흡곤란에서 심장 원인인지 아닌지를 가르는 것이다.
정상에 가까우면 심부전 가능성을 크게 낮출 수 있다.
고령과 신기능 저하, 심방세동(AF)에서 올라가고 비만에서는 낮게 나온다.
심초음파는 심부전의 원인을 찾고 분류하는 일차 영상검사다.
구혈률, 벽운동 이상, 심실 두께, 판막, 심낭을 한 번에 본다.
호흡곤란과 부종의 원인을 모를 때 가장 먼저 시행하는 구조 검사다.
허혈이 의심되면 관상동맥 평가로 이어 간다.
체중은 가장 값싸고 민감한 감시 도구다.
며칠 사이 갑자기 늘어난 체중은 체액이 축적되고 있다는 뜻이다.
그래서 환자에게 매일 같은 조건에서 체중을 재도록 교육한다.
예후가 나쁜 인자로는 고령, 낮은 구혈률, 신기능 저하, 저나트륨혈증, 반복 입원이 알려져 있다.
📌 실전 체크 포인트!
박출률 감소 심부전의 치료는 단계로 쌓아 올린다.
체액이 고여 있으면 먼저 이뇨제로 울혈을 뺀다.
그다음 증상 유무와 관계없이 모든 환자에게 레닌안지오텐신계 차단제와 베타차단제를 쓴다.
이 두 계열이 심장의 재형성을 막아 예후를 바꾸는 축이다.
증상이 있는 뉴욕심장협회 3도에서 4도 환자에게는 무기질코르티코이드 수용체 길항제(MRA)를 더한다.
그래도 증상이 남으면 안지오텐신수용체네프릴라이신억제제(ARNI)나 이바브라딘으로 넘어간다.
최근에는 나트륨포도당공동수송체2 억제제(SGLT2i)가 여기에 더해지는 약제로 자리를 넓히고 있다.
안지오텐신전환효소 억제제(ACEi)가 오랜 표준이다.
이 계열은 브래디키닌이 분해되지 않아 마른기침을 일으킬 수 있다.
기침이나 혈관부종 때문에 못 견디면 안지오텐신수용체 차단제(ARB)로 바꾼다.
두 계열의 효과는 비슷하지만 전환효소 억제제를 먼저 쓴다.
혈관부종 병력과 양측 신동맥 협착에서는 금기다.
고칼륨혈증, 크레아티닌 2.5mg/dL 초과, 수축기 혈압 90mmHg 미만에서는 조심한다.
안지오텐신수용체네프릴라이신억제제는 수용체를 막는 동시에 나트륨이뇨펩타이드의 분해를 억제해 두 방향으로 작용한다.
베타차단제는 과도한 교감신경 자극으로부터 심장을 보호한다.
모든 베타차단제가 쓰이는 것은 아니다.
메토프롤롤 서방형, 비소프롤롤, 카르베딜롤, 네비볼롤 네 가지가 심부전 치료에 쓰인다.
프로프라놀롤은 이 목적으로 쓰지 않는다.
급성 울혈이 조절된 안정된 상태에서 낮은 용량으로 시작해 서서히 올린다.
급성 악화 중에 새로 시작하거나 증량하지 않는다.
천식과 2도 이상의 방실차단, 수축기 혈압 90mmHg 미만에서는 피한다.
고리작용 이뇨제는 예후를 바꾸지는 않지만 증상을 가장 빠르게 덜어 준다.
체액이 축적되어 숨차고 부종이 있는 환자에게 쓴다.
외래에서 경도의 울혈이면 경구로, 장이 부어 흡수가 나쁘거나 급성이면 정맥으로 준다.
디곡신은 증상과 재입원을 줄이지만 생존율을 높이지는 않는다.
칼슘통로 차단제 가운데 베라파밀과 딜티아젬은 수축력을 더 떨어뜨리므로 쓰지 않는다.
암로디핀과 펠로디핀은 혈압 조절 목적으로 쓸 수 있다.
나트륨은 하루 2~3g으로 제한하고 절대안정은 권하지 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
급성 심부전은 혈압에 따라 처치가 갈린다.
혈압이 높으면서 폐부종이 심한 환자는 후부하가 문제이므로 혈관을 넓혀 준다.
이때는 니트로글리세린으로 전부하와 후부하를 낮추고 비침습적 양압환기로 호흡일을 덜어 준다.
양압은 폐포를 열고 정맥 환류를 줄여 두 방향으로 돕는다.
이뇨제는 함께 쓰지만 이 상황에서 가장 먼저 필요한 것은 혈관확장과 환기 보조다.
수축기 혈압이 낮으면서 관류가 나쁘면 혈관확장제를 쓸 수 없다.
이때는 수축력을 올리는 약을 쓴다.
도부타민이 대표적이며 울혈이 함께 있으면 이뇨제를 병용한다.
차고 축축한 피부, 의식 저하, 소변량 감소가 저관류의 신호다.
혈압만 보고 이뇨제를 밀어붙이면 관류가 더 나빠진다.
급성 악화에는 대개 방아쇠가 있다.
복약 중단, 염분과 수분 과다, 감염, 빈맥성 부정맥, 급성 관상동맥증후군(ACS), 조절되지 않은 고혈압이 흔하다.
최근 상기도 감염 뒤에 갑자기 심부전이 생긴 젊은 환자라면 심근염을 함께 고려한다.
방아쇠를 찾아 없애지 않으면 같은 일이 반복된다.
📌 실전 체크 포인트!
| 항목 | 박출률 감소 | 박출률 보존 |
|---|---|---|
| 구혈률 | 40% 이하 | 50% 이상 |
| 핵심 장애 | 수축 기능 | 이완 기능 · 심실 강성 |
| 배경 | 허혈성 심장질환 · 확장형 심근병증 | 고혈압 · 고령 · 비만 · 당뇨병 |
| 예후 개선 약제 | 네 기둥이 확립 | 근거가 제한적 |
| 관리의 축 | 약물 최적화 | 혈압·체액·동반질환 조절 |
약물을 최적화하고도 구혈률이 낮게 유지되면 기기 치료를 검토한다.
심장 재동기화 치료(CRT)는 좌우 심실이 어긋나게 뛰는 환자에게 박동을 맞춰 준다.
약물치료를 3개월 이상 했는데도 구혈률이 35퍼센트 이하이고, 동율동이면서 QRS가 150밀리초 이상인 경우가 대상이다.
증상이 없고 심실 기능 저하가 경미한 환자는 대상이 아니다.
치명적 심실부정맥의 위험이 높으면 삽입형 제세동기(ICD)를 함께 고려한다.
염분 섭취를 줄이고 수분을 과도하게 마시지 않도록 교육한다.
매일 같은 시간에 체중을 재고 급격히 늘면 연락하도록 안내한다.
안정된 환자에게는 규칙적인 유산소 운동과 심장재활을 권한다.
비스테로이드소염제는 체액을 붙잡고 신기능을 떨어뜨려 악화를 부른다.
인플루엔자와 폐렴사슬알균 예방접종으로 감염에 의한 악화를 줄인다.
복약 순응도 저하가 재입원의 가장 흔한 원인이라는 점을 환자와 공유한다.
📌 실전 체크 포인트!
심부전은 진단 후 평생 관리하는 병이므로 환자가 스스로 악화 신호를 알아채는 것이 치료의 일부다.
숨참이 심해지거나 며칠 사이 체중이 크게 늘거나 부종이 올라오면 곧바로 연락하도록 구체적으로 알려 준다.
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